許惠清

(武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興 14000)

ICU重癥監(jiān)護(hù)室感染發(fā)生率較高，而肺部感染又居ICU內(nèi)感染的首位。ICU重癥監(jiān)護(hù)室搶救病人常需要切開氣管進(jìn)行機(jī)械通氣，氣管切開容易引起肺部的激發(fā)感染[1]，導(dǎo)致死亡率增高等后果。本文根據(jù)我院救治的90例ICU患者資料，分析探討肺部感染的因素以及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，詳情如下。

一、資料和方法

(一)一般資料。

選擇我院2010年2月-2013年2月重癥監(jiān)護(hù)病房接診的90例行氣管切開手術(shù)的病人的肺部感染資料，其中男55例，女35例，年齡20-80歲，平均年齡50±6.8歲。90例患者中，23例ARDS，21例顱腦外傷，11例心肺復(fù)蘇，9例高危頸椎損傷，9例中毒，7例頸胸部外傷以及其他7例疾病。

(二)方法。

對(duì)患者進(jìn)行痰液采集和培養(yǎng)，去一根無菌室管，橡皮塞上插曲兩根細(xì)管子，一根管子給予負(fù)壓，另一根吸痰液至無菌試管內(nèi)，然后送去細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

(三)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)ICU中氣管切開48h以上，并且氣道分泌物多且膿性，深部氣道分泌物連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同種陽(yáng)性細(xì)菌；(2)患者呈發(fā)熱狀態(tài)或持續(xù)高燒，或在原來的基礎(chǔ)上加重；(3)炎性因子增多，白細(xì)胞達(dá)到10x109/L水平以上，中性粒細(xì)胞也增多至80以上；(4)胸部x射線顯示肺部有炎性改變。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)90例患者的病因和肺部感染情況。

氣管切開手術(shù)的病因與肺部感染發(fā)生情況詳見表1。

(二)病原菌分析。

30例肺部感染患者中總共分離培養(yǎng)出48株病原菌。細(xì)菌43株，占89.58%，其中革蘭氏陰性菌30例，占69.77%，其中以綠膿桿菌為主，占29.17%；革蘭氏陽(yáng)性菌13例，占27.08%，其中以金黃色葡萄球菌為主，占14.58%；真菌5株，占10.42%，多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后容易產(chǎn)生真菌感染，以白色假絲酵母菌為主，占6.25%。

表1 90例患者的病因和肺部感染情況

(三)氣管切開后肺部感染出現(xiàn)的時(shí)間。

本院統(tǒng)計(jì)的是ICU中氣管切開48h即2d以后出現(xiàn)的肺部感染，氣管切開后出現(xiàn)感染的時(shí)間不同，由于各種原因，出現(xiàn)感染時(shí)間有長(zhǎng)有短，統(tǒng)計(jì)情況見表2。

表2 ICU中氣管切開后肺部感染出現(xiàn)的時(shí)間

三、討 論

(一)肺部感染原因分析。

1.氣管切開后氣道開放導(dǎo)致細(xì)菌易入侵。氣管切開后破壞了呼吸道的天然除菌保護(hù)屏障，喪失了對(duì)呼入空氣的濕化作用和過濾功能。醫(yī)院的空氣本身含有許多微生物，致病菌或其他菌粘附于呼吸道黏膜上增殖。各種器械侵入性操作可以導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生肺部感染。此外皮膚表面寄生的病原菌經(jīng)常隨著時(shí)間和使用的抗生素及藥物而改變，滲出液體及產(chǎn)生水腫有利于細(xì)菌的粘附、繁殖及沿管壁下移，引起感染[2]。

2.誤吸及氣道分泌物積聚。在給予患者機(jī)械通氣時(shí)霧化器儲(chǔ)水罐如有污染，帶菌的霧?？梢灾苯拥诌_(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡而引起感染[3]；患者氣管切開后呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)吞咽咳痰不便，排痰能力減弱，分泌物干燥不易咳出，從而帶入大量細(xì)菌引起肺部感染。

3.藥物因素。(1)抗生素的大量使用，使得一些敏感的，氣道內(nèi)正常的非致病細(xì)菌和極少致病菌，而大部分致病菌定植增生于口咽部[4]；(2)臨床上使用的免疫性抑制藥物和皮質(zhì)激素降低了病患對(duì)外界致病菌的抵抗能力；(3)止酸劑和H2受體抑制劑可以增加胃內(nèi)pH值，酸性減小導(dǎo)致一些致病菌定植增生，胃內(nèi)的細(xì)菌又逆行而上到達(dá)口咽部、氣道，呼入肺內(nèi)導(dǎo)致感染[5]。

4.ICU病室內(nèi)的空氣和交叉污染。ICU內(nèi)是重癥危重病人的集中護(hù)理和治療的地方。人員走動(dòng)多，醫(yī)護(hù)人員及其皮膚和口咽部本身帶有許多細(xì)菌，監(jiān)護(hù)儀及醫(yī)療設(shè)備上殘留有許多細(xì)菌微生物，容易造成人多菌株雜的環(huán)境，導(dǎo)致患者并發(fā)癥增多。

(二)護(hù)理策略探討。

1.嚴(yán)格管理。保持ICU環(huán)境潔凈限制人員的進(jìn)出流動(dòng)，實(shí)行更衣、戴口罩、換鞋、洗手后才能進(jìn)入ICU制度，ICU病室要勤通風(fēng)，及時(shí)消毒、空氣過濾除菌，保持室溫24℃左右；物體表面定期消毒，控制探視人員。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行我院消毒隔離制度，特別是在執(zhí)行氣管切開等侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持無菌操作。人工機(jī)械通氣使用的呼吸機(jī)要2天更換一次，中間換用其他患者時(shí)要消毒后才能使用；一次性用品避免第二次使用，用完及時(shí)扔掉處理。

3.正確吸痰和氣道濕化。合理吸痰，不要過度頻繁，同時(shí)加強(qiáng)無菌操作監(jiān)督。吸痰時(shí)應(yīng)該使用一次性導(dǎo)管，每次插入都應(yīng)該用無菌液清洗，而且吸痰應(yīng)由淺到深，禁止一插到底；充分吸凈口腔內(nèi)和咽部分泌物后再拔出氣管套管和氣囊放氣。

[1]Bell RC，et al. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome[J]. Ann Intern Med， 1983，99：293.

[2]楊一蘭.ICU患者肺部感染相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，18：7-8.

[3]陳 穎．48例腦出血患者醫(yī)院獲得性肺部感染分析及護(hù)理對(duì)策[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(6):153.

[4]段志紅．氣管切開后肺部感染的預(yù)防及護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2010，7(6)27：

[5]楊啟文，徐英春，謝秀麗，等．全國(guó)10所醫(yī)院院內(nèi)與社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(9)：1133-1138.