曹卉娟，韓 梅，孫志成，費(fèi)宇彤*

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029；2．北京印刷學(xué)院印刷與包裝工程學(xué)院，北京 102600)

“以問題為導(dǎo)向”的教學(xué)模式(PBL)，最早于20世紀(jì)50年代應(yīng)用于美國(guó)西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的綜合課程教育。自1986年首次在我國(guó)提出[1]，已在醫(yī)學(xué)教育各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域中得到了應(yīng)用與發(fā)展。與傳統(tǒng)的“以講課為中心”的教學(xué)方法(LBL)相比，PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)的是以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和師生互動(dòng)為主的教學(xué)模式[2],其核心思想與循證醫(yī)學(xué)(EBM)的概念相似，強(qiáng)調(diào)將最佳的外部證據(jù)與教師個(gè)人的技能和學(xué)習(xí)者的偏愛(選擇)相結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[3]。近年來，陸續(xù)有研究顯示應(yīng)用PBL教學(xué)法的改革式教育模式在EBM教學(xué)中取得了顯著的成績(jī)。本文旨在系統(tǒng)地檢索并綜合現(xiàn)有的研究證據(jù)，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)用的一些經(jīng)驗(yàn)，探討PBL教學(xué)法在EBM教學(xué)中應(yīng)用的效果。

一、目 的

采用系統(tǒng)綜述的研究方法，比較PBL與LBL在EBM教學(xué)中應(yīng)用的效果。

二、方 法

以(“PBL教學(xué)”、“以問題為導(dǎo)向”)合并(“隨機(jī)”或“對(duì)照”)合并(“循證醫(yī)學(xué)”)為檢索式，在中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及PubMED中全文檢索報(bào)告了在EBM教學(xué)中比較PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，文獻(xiàn)發(fā)表年代及語種不限。檢索時(shí)間截止到2013年12月31日。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選納入及資料提取，作者間不一致的地方協(xié)商解決。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法[4]對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)結(jié)局指標(biāo)中的連續(xù)變量及分類變量分別采用均值(MD)和相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間表示。用I2檢驗(yàn)來檢測(cè)研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性情況采用定性或定量綜合的方法對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述。

三、結(jié) 果

初步檢索得到307篇文獻(xiàn)，最終納入RCT4項(xiàng),其中3項(xiàng)為蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心中文發(fā)表[5-7]，余下1項(xiàng)為香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院英文發(fā)表的交叉設(shè)計(jì)RCT[8]。研究的基本特征如下所示(見附表)。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，蘭州大學(xué)的三個(gè)研究交代了隨機(jī)序列產(chǎn)生(計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生)和隱匿的方法，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析人員施盲，無數(shù)據(jù)缺失；香港大學(xué)的研究未交待具體的隨機(jī)方法，結(jié)局采用學(xué)生自評(píng)的方法，且并未對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；四個(gè)納入研究均未對(duì)授課教師和學(xué)生實(shí)施盲法，且無法獲得研究方案，其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明。故而，四個(gè)研究總體方法學(xué)質(zhì)量均為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。由于研究間具體的教學(xué)方法與結(jié)局指標(biāo)不完全統(tǒng)一，研究結(jié)果報(bào)告不完整，故而僅有兩個(gè)研究[5,7]被納入meta分析。

三個(gè)研究采用考試成績(jī)作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示PBL教學(xué)法授課后學(xué)生們的成績(jī)均比LBL教學(xué)法授課后的學(xué)生們的高(MD6.41-25.27,P<0.05)。三個(gè)研究采用問卷調(diào)查的方法調(diào)查了學(xué)生們對(duì)于不同教學(xué)模式的效果的態(tài)度，其中兩個(gè)研究[5,7]的Meta分析結(jié)果顯示，在調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性(RR1.12-1.57)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣(RR1.08-1.40)、提高參與意識(shí)(RR1.08-1.40)、提高語言表達(dá)能力(RR1.07-1.58)、提高信息獲取能力(RR1.21-1.73)、提高分析解決問題能力(RR1.18-1.83)幾方面PBL組的學(xué)生贊同人數(shù)高于LBL組；而在提高學(xué)習(xí)效率、提高綜合分析能力、理論與臨床更好結(jié)合、更好消化課堂所學(xué)內(nèi)容、鍛煉寫作能力、加強(qiáng)師生溝通等方面贊同與否的人數(shù)兩組無明顯差異。一個(gè)研究[8]采用KAB量表評(píng)價(jià)教學(xué)效果，包括循證實(shí)踐的知識(shí)、個(gè)人對(duì)循證實(shí)踐的實(shí)施運(yùn)用、未來對(duì)循證實(shí)踐的運(yùn)用、以及對(duì)循證實(shí)踐的態(tài)度幾個(gè)方面。研究第一階段結(jié)果顯示，兩組在對(duì)循證實(shí)踐的態(tài)度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.19-0.83)。

附表 納入研究特征分析表

四、討 論

EBM教學(xué)的目的是以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)方法為主。注重學(xué)生們對(duì)“循證實(shí)踐”各步驟的掌握和運(yùn)用，考核側(cè)重于實(shí)踐能力。它對(duì)授課教師提出了更高的要求，既要能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)講授所有的知識(shí)點(diǎn)，又應(yīng)該讓出一定的時(shí)間比例給學(xué)生，增加學(xué)生們自學(xué)的份額和實(shí)際效果。教師要能應(yīng)對(duì)“隨機(jī)時(shí)間”的發(fā)生、掌控課堂的進(jìn)度，因此這種教學(xué)模式對(duì)師生的能力都是一種提升。PBL教學(xué)應(yīng)用中應(yīng)注意臨床問題的提出、教學(xué)比重的控制、重要知識(shí)點(diǎn)的教授和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)，顯示PBL教學(xué)法相對(duì)于LBL教學(xué)法來說能有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高分析解決問題的能力。然而，由于現(xiàn)有的研究數(shù)量少、質(zhì)量不高，且多采用即時(shí)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，限制了對(duì)PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)的定量評(píng)價(jià)。建議今后的研究可以更詳細(xì)地描述PBL教學(xué)的具體方法，并增加后效評(píng)價(jià)的內(nèi)容，客觀地反映PBL的教學(xué)效果。

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