李建華，季云瑞，張力燕，汪 矗，孫士波

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032)

在臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力是當(dāng)前本科教學(xué)改革的一個(gè)重要舉措。我們嘗試采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式構(gòu)建臨床問(wèn)題與導(dǎo)學(xué)式學(xué)習(xí)方法相聯(lián)合的方式引入臨床教學(xué)中，旨在培養(yǎng)學(xué)生以患者的診斷治療問(wèn)題為中心的臨床思維并逐步具備一名合格臨床醫(yī)生的素質(zhì)。

一、導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法

(一)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本理念。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法屬于啟發(fā)式教學(xué)法之一。是國(guó)內(nèi)近年來(lái)興起的一種教學(xué)方法。大量事實(shí)證明，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高有很大幫助[1-2]。這種方法與美國(guó)著名心理學(xué)家杰羅姆·S·布魯納提出的發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法相吻合。所謂“導(dǎo)”是指教師的引導(dǎo)作用，“學(xué)”是指學(xué)生在教師引導(dǎo)下開(kāi)展自學(xué)與探究，逐漸培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力。

(二)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法基本結(jié)構(gòu)及教學(xué)設(shè)計(jì)。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本結(jié)構(gòu)為：“提出目標(biāo)—導(dǎo)學(xué)探究—鞏固練習(xí)—達(dá)標(biāo)測(cè)試”。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法教學(xué)設(shè)計(jì)：(1)提出導(dǎo)學(xué)提綱；(2)學(xué)生依照提綱要求查閱相關(guān)資料；(3)下一次課中教師案例引導(dǎo)性講授，引入案例，提出問(wèn)題，讓學(xué)生思考，提出自己的初步意見(jiàn)；(4)教師啟發(fā)、比較、引導(dǎo)分析；(5)再次深入案例。根據(jù)目前患者的情況，診斷或治療方案，請(qǐng)學(xué)生考慮目前最佳的方案；(6)學(xué)生匯報(bào)及教師總結(jié)。請(qǐng)1-2個(gè)學(xué)生代表發(fā)表意見(jiàn)，其他學(xué)生提出質(zhì)疑及闡述自己的觀點(diǎn)。教師引導(dǎo)、歸納總結(jié)。

二、循征醫(yī)學(xué)概述

(一)循證醫(yī)學(xué)的核心思想。

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM)是1992年由Sackett[3]課題組正式命名,其核心就是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的有機(jī)聯(lián)合,制定當(dāng)前最佳臨床決策。Madsen JS等首先應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)研究。臨床教學(xué)實(shí)踐結(jié)果普遍認(rèn)為這種方法對(duì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果有積極作用[4-5]。

(二)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式臨床問(wèn)題的構(gòu)建。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式[6-7]，把提出的臨床問(wèn)題分解為以下五個(gè)明確的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量的臨床問(wèn)題(見(jiàn)表1)。

表1 PICOS模式構(gòu)建一個(gè)臨床問(wèn)題

將問(wèn)題結(jié)構(gòu)化能夠形成特異度好及靈敏度高的文獻(xiàn)檢索策略，幫助學(xué)生盡快查詢到所需要的答案。

例如，“藥物治療能預(yù)防慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的發(fā)作嗎?”

這樣的問(wèn)題過(guò)于龐大，很難人手。如果按PICOS格式進(jìn)行分解(見(jiàn)表2)，再通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就能盡快發(fā)現(xiàn)既往研究未解決的問(wèn)題并形成本次研究的假設(shè)。

三、循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法具體操作步驟

第一，教師編寫包含有PICOS模式構(gòu)建一個(gè)導(dǎo)學(xué)提綱；

第二，課前學(xué)生依照提綱到圖書(shū)館查閱相關(guān)資料；

第三，下一次課中教師引導(dǎo)性講授；

表2 按PICOS格式分解的臨床問(wèn)題

第四，學(xué)生對(duì)導(dǎo)學(xué)提綱和老師引導(dǎo)的問(wèn)題進(jìn)行討論,提出看法,甚至展開(kāi)辯論,尋找最佳證據(jù)，制定最佳臨床決策并形成師生之間的互動(dòng)交流；

第五，教師引導(dǎo)總結(jié)。

四、筆試考核與問(wèn)卷評(píng)估相結(jié)合的“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”評(píng)估體系構(gòu)建

此評(píng)估體系應(yīng)兼顧認(rèn)知領(lǐng)域與非認(rèn)知領(lǐng)域的內(nèi)容,并重視對(duì)學(xué)生能力的評(píng)價(jià),以較準(zhǔn)確地反映循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的教學(xué)效果。嚴(yán)格的教育實(shí)驗(yàn)應(yīng)采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)法，即在平行年級(jí)中設(shè)置試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別采取“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”模式及“傳統(tǒng)教學(xué)法”模式并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。這樣才能保證實(shí)驗(yàn)的信度和效度，說(shuō)服力強(qiáng)。

五、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為了評(píng)價(jià)“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”的教學(xué)效果，李建華等[8-9]課題組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法(LBL)在臨床教學(xué)中進(jìn)行對(duì)照研究。方法是將進(jìn)入呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科學(xué)生80人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式法)44人，對(duì)照組(LBL法)36人。以學(xué)生探究問(wèn)題的能力、知識(shí)的歸納運(yùn)用能力、臨床思維能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)查及閱理解文獻(xiàn)的能力等作為教學(xué)效果評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)；以考核學(xué)生對(duì)疾病的綜合分析及臨床應(yīng)用能力作為客觀指標(biāo)。實(shí)習(xí)出科時(shí)對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行同期內(nèi)容的考試考核。研究結(jié)果顯示，PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式組在病案分析考試及探究問(wèn)題的能力、知識(shí)的歸納運(yùn)用能力、臨床思維能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)查及閱理解文獻(xiàn)的能力明顯高于LBL組(P<0.05)。結(jié)論為：循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式組在病案分析考試成績(jī)、探究問(wèn)題的能力、知識(shí)的歸納運(yùn)用能力、臨床思維能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)查及閱理解文獻(xiàn)的能力明顯優(yōu)于LBL組。

為此，我們認(rèn)為，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)PICOS模式相結(jié)合應(yīng)用于臨床教學(xué)可以相得益彰。一方面，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法以學(xué)生為“主體”，教師為“引導(dǎo)”，啟發(fā)學(xué)生將查閱到的循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)等級(jí)”結(jié)合患者臨床問(wèn)題的實(shí)際，通過(guò)“由表及里、去偽存真”，最終找到最佳的臨床證據(jù)；另一方面，PICOS模式將問(wèn)題結(jié)構(gòu)化能夠形成靈敏度高及特異度好的文獻(xiàn)檢索策略，幫助醫(yī)學(xué)生盡快查詢到有用的答案，可以彌補(bǔ)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法“目標(biāo)引導(dǎo)”問(wèn)題設(shè)計(jì)不夠合理，導(dǎo)學(xué)提綱重點(diǎn)不突出，提出的問(wèn)題深度、廣度不夠，教師引導(dǎo)總結(jié)點(diǎn)評(píng)流于形式，不能找到有說(shuō)服力的最佳證據(jù)的不足。

[1]郭 威.病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010,7(13):152-153.

[2]梁憲梅.導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科理論教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007,24:141-142.

[3]Sackett DL,Sharo NE.Evidence-Based Medecine.How to practice and teach evidence-based medicine[M].New York:Churchill Livingstone，2000：1-10.

[4]West CP,Jaeger TM,McDonald FS.Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence based medicine Curriculum[J].J Gen Intern Med，2011，26(6):611-615.

[5]Mansi IA,Thompson JC,Banks DE.Final tips in interpreting evidence-based medicine[J].South Med J，2012，105(3):173-180.

[6]詹思延主譯.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)[M].第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:15-34.

[7]詹思延.第一講:循證醫(yī)學(xué)與臨床研究概述[J].Chin J Evid Based Pediatr March,2009,4(2):142-144.

[8]李建華,張力燕,杜曉華,等.循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的對(duì)照研究[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,28(6):66-68.

[9]李建華,張力燕,杜曉華,等.循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的對(duì)照研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014(9):176-179.