李 宏,蔡福金,孫子杰,朱建平

(解放軍第101醫(yī)院骨科,江蘇無錫 214044)

隨著人口老齡化的進程，股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折發(fā)病率增高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量也隨之增加。由于手術(shù)操作不當、骨質(zhì)疏松、置換術(shù)后應力遮擋、外傷等原因，股骨假體周圍骨折的發(fā)生也不斷增多[1]。如何對股骨假體周圍骨折進行復位、固定，使髖關(guān)節(jié)翻修時假體不至松動成為骨科醫(yī)師需要面對的問題之一。本研究采用記憶鈦合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B型股骨假體周圍骨折共21例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2013年6月本院收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生Vancouver B型股骨假體周圍骨折并使用形狀記憶鈦合金環(huán)抱器治療的患者21例為研究對象，其中男8例，女13例；年齡50～76歲，平均65.7歲；左髖骨折12例，右髖骨折9例。骨折發(fā)生原因：摔傷15例，交通傷6例。骨折分型參考Vancouver分型：B1型17例，B2型4例。術(shù)前患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分為(58.00±13.40)分。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處置 所有病例術(shù)前常規(guī)行X線片檢查，抽血化驗血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、紅細胞沉降率、C反應蛋白。所有患者均有不同程度畸形、腫脹，入院后立即給予持續(xù)牽引、鎮(zhèn)痛減輕患者痛苦，甘露醇消腫，并給予活血中成藥防止血栓形成。4例患者因有患肢短縮，給予8 kg脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均伸直側(cè)臥于手術(shù)床，以支撐體位墊維持體位于標準側(cè)臥位，膝間墊薄被防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。對于B1型股骨假體周圍骨折，以骨折處為中心做股骨外側(cè)切口，充分暴露骨折端，予以術(shù)中牽拉復位，持骨鉗及鋼絲臨時固定，選擇大小合適記憶鈦合金環(huán)抱器置于冰水中，軟化后安放1～3枚于股骨周圍，安放前清理骨折端軟組織，骨折粉碎嚴重時可配合鋼絲、鈦捆綁帶固定。松開持骨鉗，檢查骨折復位良好，固定堅強有力。對于B2型股骨假體周圍骨折，采用原髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，仔細分離并顯露臀中肌、股外側(cè)肌及梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌(2例解剖結(jié)構(gòu)不清者沿疤痕鈍性和銳性分離)，暴露時注意不要過多剝離骨膜，屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收取出人工股骨頭及股骨柄，同前將股骨骨折端固定牢靠。再次以持骨鉗臨時加強固定，鉸刀、髓腔銼依次擴髓，擴髓滿意后，對于2例骨質(zhì)疏松明顯者，調(diào)好骨水泥，加壓槍將骨水泥灌注髓腔(灌注前仔細檢查骨折復位良好防止骨水泥沿骨折線外滲影響骨折愈合)，安放股骨柄假體，骨水泥凝固后，匹配合適股骨頭，將髖關(guān)節(jié)復位。另2例患者骨質(zhì)較好，采用加長的生物型股骨假體安裝。檢查活動度良好，并將關(guān)節(jié)外旋45°、內(nèi)旋20°、內(nèi)收20°、屈曲90°未見脫位，未見股骨骨折處固定松動，沖洗、縫合，假體周圍留置引流管接負壓引流瓶。

1.2.3術(shù)后注意事項 術(shù)后傷口引流量24～48 h低于50 mL后拔出引流管。復查X線片、血常規(guī)、肝腎功能，常規(guī)術(shù)后8 h口服利伐沙班預防靜脈血栓形成，并復查凝血功能，術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物5～7 d。術(shù)后患肢保持外展中立位，兩腿之間用梯形墊固定。術(shù)后第2天，患者在醫(yī)師指導下進行股四頭肌肌力鍛煉，2周開始扶雙拐下地行走，12周患側(cè)肢體開始部分負重鍛煉。6個月后隨訪檢查X線片證實截骨已愈合后，可正常負重行走。

2 結(jié) 果

2.1總體結(jié)果 所有患者手術(shù)時間為(85±45)min，術(shù)中出血量為(660±310)mL，21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～60個月，平均隨訪時間25個月。骨折骨性愈合時間3.0～6.0個月，平均4.3個月。分別于術(shù)后1 d、1個月、3個月、6個月復查X線片，所有病例術(shù)后恢復順利，復查X線片骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)假體位置佳。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分(58.00±13.40)分，至末次隨訪，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分(82.00±8.31)分，髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均得到明顯改善。所有患者均無假體松動、下沉、下肢深靜脈血栓形成、感染、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等發(fā)生，假體周圍骨質(zhì)未見明顯吸收、溶解。

A：左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折；B:使用環(huán)抱器固定術(shù)。

圖1典型病例1 X線片

A:右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折；B:使用環(huán)抱器合并鈦捆綁帶固定。

圖2典型病例2 X線片

2.2典型病例 典型病例1：劉某，性別男，年齡75歲,因摔傷致左側(cè)股骨發(fā)生Vancouver B1型股骨假體周圍骨折，2周前因股骨骨頭壞死行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；使用環(huán)抱器固定術(shù)后1個月，復查X線片。見圖1。典型病例2：黃某，性別男，年齡49歲，因車禍致右側(cè)股骨發(fā)生Vancouver B2型股骨假體周圍骨折，右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月；使用環(huán)抱器合并鈦捆綁帶固定，術(shù)后1個月，復查X線片。見圖2。

3 討 論

3.1Vancouver分型 目前關(guān)于股骨假體周圍骨折使用最廣泛的Vancouver分型是由Duncan于1995年提出的。該分型方法綜合包含了骨折的位置、穩(wěn)定性、假體是否松動及骨折近端的骨量等因素，對人工髖關(guān)節(jié)置換后股骨假體周圍骨折臨床治療具有很好的指導意義。A型骨折位于假體近端，為大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子間骨折；B型為骨折發(fā)生在假體周圍或其下端的骨折，假體固定牢固者為B1型，假體松動、股骨骨量尚可為B2型，嚴重骨量丟失伴假體松動為B3型；C型則為骨折發(fā)生在股骨遠端，遠離假體的部位。2006年瑞典學者對該國1979～2000年所有股骨假體周圍骨折患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)B1型骨折患者手術(shù)失敗率反而比B2型更高[2]。分析其中原因為醫(yī)師對假體松動與否的判斷有時存在失誤，部分假體周圍骨折假體看似穩(wěn)定，其實已經(jīng)松動。如果假體已發(fā)生輕微松動，而醫(yī)師只按照B1型進行處理，則可能增加手術(shù)失敗率。因此建議在無法準確判斷假體是否松動時均按照假體松動處理，進行翻修。臨床上Vancouver B型骨折的發(fā)生率最高，醫(yī)師需根據(jù)假體穩(wěn)定程度及骨量情況準確判斷骨折分型，然后選擇對應的治療措施。

3.2髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體周圍骨折發(fā)生的原因 文獻報道髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)股骨假體周圍骨折的發(fā)生率為0.1%～2.1%[3]，術(shù)中暴力、假體型號過大、骨質(zhì)疏松、股骨髓腔發(fā)育異常是術(shù)中股骨假體周圍骨折的常見原因；骨溶解、假體松動、骨質(zhì)疏松、外傷是術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的原因。而骨質(zhì)疏松是以上引發(fā)股骨假體周圍骨折的首要原因[4-5]。髖關(guān)節(jié)形成術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生，一般是多種因素共同作用的結(jié)果[6]：(1)機械性外傷，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股骨存在一定程度的廢用性骨質(zhì)疏松，加之部分患者本來存在較為嚴重的骨質(zhì)疏松，因此輕微的外力即可造成股骨假體周圍骨折。(2)關(guān)節(jié)假體的選擇，有頸領(lǐng)的生物型假體股骨假體周圍骨折比例較高，可能原因為有頸領(lǐng)的假體下沉受限，存在應力遮擋，假體遠端磨損可能引起骨折易發(fā)；或因假體對股骨干形成杠桿作用導致骨干骨折。(3)假體與骨面長期摩擦產(chǎn)生的顆粒物質(zhì)引起假體周圍骨的炎性反應進而引起破骨細胞的活化，造成假體松動，有文獻稱其為低毒力感染[7]。(4)手術(shù)原因引起的異位骨化、血腫甚至代謝性骨病均是股骨假體周圍骨折的潛在因素。

3.3其他常見治療方式及記憶鈦合金環(huán)抱器的特點 針對髖關(guān)節(jié)置換引發(fā)的股骨假體周圍股骨骨折，其治療目標是使骨折穩(wěn)定在解剖位置并獲得骨性愈合，同時避免假體松動[8]。在形狀記憶鈦合金環(huán)抱器和鈦捆綁帶出現(xiàn)之前，臨床醫(yī)師多采用假體取出、骨水泥曠置二期關(guān)節(jié)置換，或者加長柄假體翻修。但這種處理方式加長了患者的臥床時間，并發(fā)癥較多。目前臨床使用多種治療方法，如牽引、石膏、支具等保守方法[9]，鋼絲環(huán)扎、鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、長柄假體翻修、環(huán)抱器固定等手術(shù)方法，每種方法有各自的優(yōu)缺點，應視患者情況選擇。其中記憶鈦合金環(huán)抱器具有以下優(yōu)點：(1)不需要螺釘固定，對股骨假體影響小。(2)可對骨折部位提供持續(xù)的環(huán)抱力。(3)低彈性系數(shù)的合金材料避免了過多的應力遮擋，可促進骨痂重建、增加骨折愈合效果，同時可減少骨折后骨質(zhì)疏松。(4)其多點固定的特性與單純鋼絲捆綁股骨整周相比，對血運影響相對較小。(5)安放簡單、操作方便。缺點：由于需要足夠的暴露，因此不能使用經(jīng)皮固定技術(shù)，對股骨血供破壞較大，正因如此，手術(shù)者操作時應避免過度暴露，盡量減少組織損傷。

3.4記憶鈦金屬環(huán)抱器治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的注意事項 環(huán)抱器在有股骨假體周圍骨折患者髖關(guān)節(jié)置換時的應用需要嚴格掌握應用指征。記憶鈦合金環(huán)抱器靠其塑形力量維持股骨骨折復位后狀態(tài)，在環(huán)抱器匹配不佳時容易導致受力不均從而骨折移位，易出現(xiàn)畸形愈合給股骨力線帶來影響甚至不愈合，故術(shù)前環(huán)抱器各種規(guī)格應準備齊全。環(huán)抱器的使用需注意以下幾點：(1)環(huán)抱器型號應比股骨實際略小10%～20%。(2)環(huán)抱臂不宜過長，以剛好環(huán)抱住股骨為宜。(3)環(huán)抱器盡量位于骨折中部，環(huán)抱臂應超過骨折線至少2個臂的距離[10]。(4)骨折復位前多需要將骨折復位并臨時固定，環(huán)抱器安放到位后松開臨時固定裝置，此時檢查骨折固定牢固程度尤其重要，避免因固定不牢在擴髓時甚至術(shù)后出現(xiàn)松動。(5)假體安放完畢后在髖關(guān)節(jié)活動狀態(tài)下檢查骨折固定牢固程度也很必要，為術(shù)后功能鍛煉提供保證。(6)如果發(fā)生單純環(huán)抱器固定欠牢固的情況，必須更換或者輔以其他固定裝置。本文中典型病例2顯示，對于經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折，因受弧度影響，記憶鈦合金環(huán)抱器固定不夠牢固，此時可使用鈦捆綁帶輕松穿過小粗隆，從而達到更穩(wěn)定的固定效果。關(guān)于本術(shù)式中骨水泥的應用，目前尚存在一定爭議，骨折端對合不滿意或?qū)喜煌耆菀讓е鹿撬嗤鉂B影響骨折愈合，有學者主張使用非骨水泥型加長柄假體聯(lián)合植骨治療[11]。作者認為骨水泥具有如下的優(yōu)勢：(1)骨水泥可以更好地固定假體，防止股骨假體在髓腔的松動，進而防止松動給骨折愈合帶來影響[12]。(2)骨水泥扮演髓腔內(nèi)固定角色，作為環(huán)抱器外固定的有力補充，故使用骨水泥時需要嚴格明確骨折端條件[13-14]。術(shù)后鍛煉與骨折愈合與否密切相關(guān)，過早、強度過大的功能鍛煉可能導致內(nèi)固定松動繼而骨折不愈合，而缺乏功能鍛煉影響骨折愈合，故術(shù)后功能鍛煉強調(diào)有序、漸進顯得必要。患者下地行走對環(huán)抱器有動力加壓作用，可加速骨折愈合，縮短患者臥床時間，減少深靜脈血栓的發(fā)生率。文獻報道建議此類患者術(shù)后5～6周扶雙拐下地，之后逐漸患肢負重[15]。因髓內(nèi)骨水泥應用及髓外內(nèi)固定裝置的運用，股骨血運必然受到影響，其長期效果尚有待進一步大樣本量的研究。隨著環(huán)抱器制作工藝的改善以及對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折認識的深入，記憶鈦金屬環(huán)抱器在股骨假體周圍骨折中的應用有望出現(xiàn)新的突破。

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