陳鈺儀，張學群，趙 萍，曾燕靜

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405

醫(yī)患關系是指在醫(yī)療活動中，提供醫(yī)療服務的醫(yī)方與尋求醫(yī)療服務的患方基于醫(yī)療實踐活動發(fā)生的各種關系［1］。隨著社會物質消費水平及人文價值觀念的改變，在不完全健全的醫(yī)療保健制度下，醫(yī)患關系日趨緊張。從一般的投訴到專業(yè)醫(yī)鬧，從言語的惡性攻擊到正面的暴力沖突，醫(yī)患關系正以前所未有的速度呈病態(tài)發(fā)展。醫(yī)師作為醫(yī)患關系中的主導人物，我們有責任擔負起改善醫(yī)患關系緊張的重擔;而在培育下一代醫(yī)藥人才的臨床教學活動中，我們更應該思考，什么策略對改善醫(yī)患關系及提高醫(yī)學生綜合素質有重要作用。

醫(yī)學生教育必須經歷理論知識及臨床實踐兩個重要環(huán)節(jié)，而臨床實踐是知識從理論到實際的連接橋梁，在整個衛(wèi)生人才培養(yǎng)中起著至關重要的作用。雖然由醫(yī)學生引起的醫(yī)療事故屢見不鮮，但并不能因此減少醫(yī)學生的臨床實踐機會。相反，我們更應該針對這種醫(yī)療環(huán)境，實行更加規(guī)范、有效的臨床教學策略，既提高醫(yī)學生的專業(yè)技術水平，又加強他們對醫(yī)療事故及糾紛的防御能力，以培養(yǎng)更適合社會發(fā)展需要的高素質醫(yī)學人才。

針對醫(yī)患關系緊張下的臨床教學，我們提出以下幾點策略思考:

1 加強學生上機操作前的培訓

臨床教學是培養(yǎng)學生實際操作能力的關鍵時期，在不違反相關醫(yī)療法律法規(guī)的情況下，我們應該盡可能地給學生創(chuàng)造動手操作的機會。超聲是一門實踐性和應用性很強的學科，在臨床教學中，學生上機操作是超聲教學的一個重要環(huán)節(jié)。由于部分教師不重視學生上機操作前的培訓，導致學生盲目上機操作，在操作的過程中操作手法不當、用力過猛等導致患者疼痛不適，而由此造成患者對學生的不信任，甚至覺得醫(yī)師不負責任，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。某些教師為了避免這樣的情況發(fā)生而不允許學生上機操作，這樣的做法不但不能改善醫(yī)患關系，更是危害了下一代醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。因此，我們認為關鍵的措施在于加強上機前的培訓。培訓應注意以下幾點內容:①態(tài)度培養(yǎng)。學生上機操作態(tài)度要認真、嚴肅、嚴謹，不能因為自己是學生而態(tài)度散漫，這容易使患者產生被當成“白老鼠”的心理，從而對學生操作產生反感;②熟悉儀器操作方法及步驟。學生熟悉儀器操作后，才能自信地給病人做檢查，才能更好地獲得病人的信任，其檢查的結果也能給帶教教師提供一定的參考意義，這對帶教教師避免在繁重的工作中誤診、漏診有重要幫助;③操作手法及體位。正確的操作手法不會給病人帶來不適，如孕婦的產前檢查，早孕期不能長時間集中檢查子宮孕囊;宮外孕或宮內妊娠須做經陰道超聲檢查時，動作須輕柔，避免患者不適而誤以為操作不當;中、晚期妊娠檢查時，因獲取切面需要而加壓或輕推胎兒時，應先與孕婦溝通，及時詢問病人是否有不適，熟悉各檢查部分的適用體位，盡量減少病人來回翻動的情況，尤其是老年或肢體活動受限病人，主動配合他們的體位可減輕病人的痛苦，從而獲得病人及家屬的認同。

2 加強職業(yè)語言藝術的培養(yǎng)

語言包括語音語言及肢體語言，是人與人溝通的主要橋梁。醫(yī)患之間的交流主要是言語交流，如對病人的問診、解釋病情，等。擁有良好的語言表達能力及靈活的溝通技巧可以使醫(yī)師更容易獲得病人的信任，掌握病人的情緒及心理，才能創(chuàng)造良好的醫(yī)患互動平臺。什么是良好的語言表達和溝通技巧呢?我們認為應該注意幾個方面:首先，接診態(tài)度積極，主動詢問病人情況并介紹檢查注意事項。由于工作任務繁重，帶教醫(yī)師在修改上一位病人報告的同時，下一位患者可能已經進入診室，此時擔負起接待病人責任的往往是實習學生，如果學生能在與患者的第一接觸中留下被信任的印象，將對學生的實習操作提供更好的空間。相反，某些學生因為不耐心指導病人做檢查準備，或在接診時不理不睬，病人就會產生排斥心理，當學生替他們檢查的時候，病人往往會直接拒絕，這樣學生就失去了動手的機會。其次，醫(yī)師的職業(yè)語言藝術既要專業(yè)，又要通俗。專業(yè)的語言是對專業(yè)知識的準確掌握及表達，但對于對醫(yī)療知識缺乏的患者來說，專業(yè)的語言就像是“天書”般難以理解，在過去醫(yī)患關系不緊張時，患者對醫(yī)師的信任度較強，即使醫(yī)師解釋的情況他們不能完全理解，病人也會信賴醫(yī)師的建議及治療。但在醫(yī)患關系緊張的今天，患者的維權意識、對醫(yī)療過程的參與意識在增強，他們要求對醫(yī)師語言解釋的理解程度較高，專業(yè)的醫(yī)學語言顯然不能達到，因此我們也必須學會用通俗易懂的語言去表達專業(yè)的知識，讓病人更容易理解接受。學生在臨床實習前學習的均是專業(yè)的理論知識，但對與病人實際的溝通交流能力卻是在臨床學習中鍛煉起來的，我們的臨床帶教應重視這一帶教內容，而不僅僅是專業(yè)知識的傳授。最后值得一提的是肢體語言，很多人忽略了肢體語言的重要性，在超聲帶教中，我們發(fā)現肢體語言的重要性。某些老年患者因為聽力障礙、或言語不通患者，我們需要通過肢體語言表達來指導他們配合檢查，如果肢體語言表達得當，患者是完全能理解并配合的，但如果肢體語言表達不當，或在幫助病人改變體位時動作粗暴，則有可能造成病人的誤解，甚至肢體沖突，這既損害醫(yī)師形象，又引起不必要的醫(yī)療糾紛，是值得我們重視的一個方面。

3 加強教師帶教及實習生制度管理

帶教教師對學生的最大影響不在于其專業(yè)水平的高低，而在于其以身作則的醫(yī)學教學態(tài)度。因此，在遴選帶教教師時，我們應該對帶教教師的綜合素質水平進行一定的考核及評估，明確帶教教師職責，監(jiān)督帶教教師的教學情況，及時糾正教學中的不良風氣。同時，對實習生的管理也不能松懈。我們在帶教中發(fā)現，大部分學生對醫(yī)輔科室的輪科不重視，加之超聲課的專業(yè)性及抽象性，學生對超聲診斷技術缺乏基本認識，致使他們學習的積極性不高，態(tài)度散漫，某些學生出現遲到、早退、工作時玩手機等不良現象，這種不良現象不及時制止，將影響學生日后的工作態(tài)度，防微杜漸須從臨床帶教時做起。

4 加強職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)

現代教育是從傳統(tǒng)的以教授與記憶為主的應試教育轉向以理解和應用為主的素質教育轉換［2］，在高等醫(yī)學教育中，應包括職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)。生死攸關，性命相托，醫(yī)師不僅僅是一份職業(yè)，更是一份神圣的使命。只有堅定的信念，高尚的品格，博大心胸的人，才能在醫(yī)患關系緊張的今天屹立不倒。而醫(yī)德敗壞、人格不完善的人，才會枉顧病人的性命安危，貪圖小利、不負責任，造成醫(yī)療過失，嚴重損害了醫(yī)師的白衣天使形象。因此，職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)應貫穿于醫(yī)學生教育的整個過程，在學生的帶教與考核中占重要地位。

5 加強法制教育

隨著國家法制建設步伐加快，教育領域法制化的程度不斷增強，醫(yī)藥衛(wèi)生服務領域法制化的程度也在不斷提高［3］。不少帶教教師及學生對醫(yī)療法律知識淡薄，忽略了對學生醫(yī)療風險意識的教育，從而增加差錯的發(fā)生率，造成醫(yī)療事故隱患。林愛華等［4］對廣州市6所高等醫(yī)學院校670人的調查發(fā)現，70．1%的學生表示帶教教師除了傳授醫(yī)學知識，培訓醫(yī)療技能之外，很少對其進行醫(yī)學法律及醫(yī)學倫理教育;49．6%的學生曾獨立值班，而只有34．3%學生反映在接觸病人時帶教教師一直和他們在一起。《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》中明確指出，在得到相關患者同意后，醫(yī)學生必須在帶教教師或指導醫(yī)師的監(jiān)督、指導下，參與臨床診療活動，因臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導不當而導致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導醫(yī)師承擔相應責任。這樣的規(guī)定就是要求我們對學生“放手不放眼”，但在臨床實際中，我們的帶教教師顯然做得不足。因此，在臨床帶教中，我們應加強法律知識教育，以法律保護自己，也保障病人的合法權益，醫(yī)患關系才能和諧發(fā)展。

6 加強保護及自我保護教育

醫(yī)患暴力沖突在國內、國外都時有發(fā)生，但在國內近年來有愈演愈烈的趨勢。從哈醫(yī)大的患者殺醫(yī)事件中，我們看到一名無辜的碩士研究生白白失去了自己寶貴的生命，他甚至不曾參與到該患者的診療過程中。這樣慘痛的悲劇讓我們意識到醫(yī)患沖突的危害性，我們在保護患者利益的同時，也應該學會保護自己。如何自我保護?美國因應對醫(yī)患沖突而聘請了FBI指導醫(yī)師學習自我保護策略。而我們雖不具備相應條件，但我們認為還是有幾點值得注意的:盡量避免單獨接觸患者，了解求救通道及求救信號發(fā)送?？刂谱约貉孕?，及時安撫患者的情緒，實習生應及早通知帶教教師或更高級上級醫(yī)師與患者溝通?？傊?，我們應盡量把醫(yī)療沖突扼殺在萌芽當中，既保證患者的利益，同時也保護自身的人身安全，這將是現今臨床帶教的又一新課程。

［1］鄭玉中，屈慶平，趙麗娜．淺論醫(yī)學生醫(yī)患關系教育體系的構建［J］．中國職業(yè)技術教育，2013，(10):94-96

［2］郭貴龍，胡孝渠，張馥驊．GBL與PBL教學模式在腫瘤外科學教學中的應用探討［J］．山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版，2012，12(6):630-632

［3］秦瑞峰，封興華，孫沫逸，等．適應醫(yī)療法律新規(guī)則提高醫(yī)學生臨床實習質量［J］．中國高等醫(yī)學教育，2003，(2):16-17

［4］林愛華，魏東海，葉盛．高等醫(yī)學教育臨床教學實踐涉法問題探析［J］．醫(yī)學與哲學，2012，1(1A):64-66