符培亮，陳羽中，陳 松，吳宇黎，吳海山

(上海長征醫(yī)院，上海 200003)

教育改革一直是個(gè)難題，廣大的教育工作者一直在不斷的探索和實(shí)踐著更好的教學(xué)方法。在醫(yī)學(xué)教育中，先后有過LBL、PBL、CBL、TBL教學(xué)法，但在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，各種教學(xué)方法都顯現(xiàn)出了其弊端，這表明任何一種單獨(dú)的教學(xué)模式都不能勝任多樣化的醫(yī)學(xué)教育。結(jié)合我國目前的教育國情，有學(xué)者建議在基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段，可以采用以LBL及TBL為主的教學(xué)模式，而在臨床知識學(xué)習(xí)階段，采用以PBL及CBL為主的教學(xué)模式，這就是所謂的綜合教學(xué)法[1]。

作者在醫(yī)學(xué)教育及臨床工作中體會到，如果對學(xué)員采取一定的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，學(xué)員們的學(xué)習(xí)會有更高的積極性、主動性。鑒于此，筆者在醫(yī)學(xué)教育中大膽的提出了一種新的教學(xué)方法—RBL(Reward-Based Learning)。本研究旨在研究RBL在醫(yī)學(xué)教育中的效果，從而為新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法提供參考。

一、資料與方法

(一)研究對象。

選擇第二軍醫(yī)大學(xué)2008級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的部分學(xué)員為研究對象，在進(jìn)入三年級課程的學(xué)習(xí)時(shí)，以一班48名學(xué)員為試驗(yàn)班，二班47名學(xué)員為對照班，每個(gè)班級的學(xué)員分為7組，每組6-7人。

(二)研究方法。

本次研究采用臨床操作技能考核、學(xué)期末綜合考試成績分析以及問卷調(diào)查的方式來評判RBL教學(xué)方法的效果。選取外科學(xué)為教學(xué)內(nèi)容，綜合運(yùn)用LBL、PBL、CBL、TBL教學(xué)模式，教學(xué)時(shí)間為一個(gè)學(xué)期。在教學(xué)過程中，每個(gè)月對兩個(gè)班級都進(jìn)行優(yōu)秀小組及學(xué)員的評比，優(yōu)秀的評判標(biāo)準(zhǔn)是對理論知識理解的深度、討論發(fā)言的積極性、臨床操作技能的熟練度及準(zhǔn)確性、團(tuán)隊(duì)的合作意識、臨床思維的能力、學(xué)習(xí)的積極主動性、運(yùn)用課外學(xué)習(xí)資源等內(nèi)容。在試驗(yàn)班中，對表現(xiàn)優(yōu)秀的小組及學(xué)員予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)的物品都是學(xué)習(xí)中的實(shí)用品，例如叩診錘、聽診器、持針器以及參加各種醫(yī)學(xué)會議的機(jī)會等；對照班級中雖也進(jìn)行優(yōu)秀的小組及學(xué)員的評比，但沒有獎(jiǎng)勵(lì)措施。

*通訊作者

臨床操作技能考核方式是隨機(jī)抽取兩個(gè)班級的學(xué)員，同時(shí)執(zhí)行一項(xiàng)臨床操作，邊操作邊說明操作的要點(diǎn)，對兩個(gè)班級學(xué)員操作的準(zhǔn)確性及熟練度以及操作要點(diǎn)說明的完整性進(jìn)行評比。學(xué)期末綜合考試的內(nèi)容包含課本的理論知識和病例討論，但都有一定深度，需要一定的綜合運(yùn)用能力。問卷調(diào)查是在參考相關(guān)研究以及結(jié)合RBL自身特點(diǎn)的基礎(chǔ)上由作者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括鼓勵(lì)自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)、提高學(xué)習(xí)積極性、提高對書本知識的深度理解、提高團(tuán)隊(duì)合作意識、保證不善言辭的學(xué)生參與、培養(yǎng)臨床思維能力、提高臨床操作技能等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包含6個(gè)等級(完全認(rèn)同、基本認(rèn)同、不清楚、基本不認(rèn)同、完全不認(rèn)同)。作者說明研究目的和填寫方法后發(fā)放問卷，問卷采用不記名的方式填寫，問卷當(dāng)場收回。本研究對未進(jìn)行RBL教學(xué)的對照班級也發(fā)放了問卷。共發(fā)放95份調(diào)查問卷，收回95份，有效回收率100%。隨后也聽取了學(xué)員們多RBL教學(xué)方法的其他意見和建議。

二、結(jié) 果

在期末的考試成績中，試驗(yàn)班學(xué)員的理論平均成績是89.3分，對照班學(xué)員的理論平均成績是80.7分，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。在臨床操作技能方面，兩個(gè)班級之間的操作熟練程度沒有太大的區(qū)別，但試驗(yàn)班的學(xué)員在講解操作時(shí)的注意事項(xiàng)時(shí)，要比對照班學(xué)員講解的更全面。在本次研究中，也對對照班級的學(xué)員進(jìn)行了問卷調(diào)查，側(cè)面反映對RBL的感性認(rèn)識，結(jié)果是40%的學(xué)員對這種教學(xué)方法持否定態(tài)度，認(rèn)為獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制會扭曲人的價(jià)值觀；50%的學(xué)員認(rèn)為可以實(shí)行，因?yàn)檫@種教學(xué)方式體現(xiàn)了人性真實(shí)的一面，在物質(zhì)和精神方面都能讓人得到一種成就感，這種成就感可以督促著不斷的前進(jìn)；另外有10%的學(xué)員認(rèn)為有沒有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制對他們影響不是很大。關(guān)于RBL教學(xué)法的認(rèn)同度評價(jià)中，對能夠提高學(xué)習(xí)的主動性這一項(xiàng)試驗(yàn)班和對照班級的認(rèn)同度都達(dá)到了90%以上。具體結(jié)果見附表。

附表 學(xué)員隊(duì)RBL教學(xué)法認(rèn)同度的評價(jià)(n=95)

注：5-完全認(rèn)同；4-基本認(rèn)同；3-不清楚；2-基本不認(rèn)同；1-完全不認(rèn)同；0-棄權(quán)

三、討 論

LBL是一種老師講學(xué)生記的教學(xué)模式，學(xué)生一直“被”學(xué)習(xí)著，不利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力，同時(shí)由于各學(xué)科之間缺乏有機(jī)聯(lián)系，從而使學(xué)生對知識的運(yùn)用能力較差。但由于其節(jié)省教學(xué)資源、傳授知識具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性以及對學(xué)生基本能力要求低等特點(diǎn)，目前還是我國醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)方式[1]。

PBL教學(xué)法是在教師主導(dǎo)下學(xué)生圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程，這種教學(xué)方式有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生思維，培養(yǎng)學(xué)生主動的自我學(xué)習(xí)意識和能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題和解決問題的習(xí)慣和能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力。但由于我國傳統(tǒng)的教育觀念根深蒂固，國內(nèi)現(xiàn)有的考試仍主要以筆試為主，相對缺乏與PBL教學(xué)法相配套的評價(jià)體系，使得PBL教學(xué)法一定程度上不適于我國現(xiàn)有的考試體系；同時(shí)由于師資力量不足以及教材缺乏等因素，PBL教學(xué)在我國大范圍的實(shí)施受到一定的阻力[2-4]。

CBL教學(xué)法主要由案例+問題+獨(dú)立思考+討論式教學(xué)幾部分組成，它繼承了PBL的優(yōu)點(diǎn)，但由于其對學(xué)生的要求很高，要求學(xué)生不僅要掌握?？评碚?，也要掌握文獻(xiàn)檢索等基本技能，學(xué)生難以從多個(gè)角度對案例展開分析，影響學(xué)生開闊思路和對案例的深入分析和充分討論，使案例教學(xué)的效果難如預(yù)期[5-7]。

TBL教學(xué)法以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，提高了學(xué)生分析問題、解決問題能力以及團(tuán)隊(duì)合作和人際交往等綜合能力，但也包含了諸如學(xué)生耗時(shí)多、對學(xué)生的素質(zhì)和能力的要求仍較高以及師資和教學(xué)條件的要求等的缺點(diǎn)[8-9]。

綜合上述教學(xué)方法優(yōu)點(diǎn)的“綜合教學(xué)法”在醫(yī)學(xué)教育中已“幾乎完美”，但所有方法只有更好沒有最好。作者在醫(yī)學(xué)教育工作中體會到，如果采取一定的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對于那些沒有學(xué)習(xí)熱情的學(xué)員，可以“誘惑”著他們學(xué)習(xí)。“重賞之下必有勇夫”，作者把這種思想理念引入到了醫(yī)學(xué)教育中。通過本研究的結(jié)果可以看出，在RBL教學(xué)模式的引導(dǎo)下，可以更好地培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、理論知識深度理解能力、臨床思維能力、臨床操作能力以及人際交往能力。

在之后和一些學(xué)員的訪談中，還是有人對此教學(xué)方法提出質(zhì)疑。學(xué)習(xí)本是自己的事，現(xiàn)在很多學(xué)員都有很高的學(xué)習(xí)熱情，這種學(xué)習(xí)主動性是不是利益的驅(qū)使，在這種以利益為驅(qū)動力的教學(xué)模式影響下，如果在以后的學(xué)習(xí)、工作中沒有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，那么一切工作會不會消極對待？這種社會上的商業(yè)利益風(fēng)氣引用到校園這最后一片圣地中，那么做事情工作是不是都要以利益為開頭？如果學(xué)員長時(shí)間的在這種氛圍影響下，會不會扭曲他們的價(jià)值觀？對于這些疑問本研究都沒有得到答案，這也是本研究的不足之處。但通過這次研究可以得出結(jié)論，至少對于那些沒有主動學(xué)習(xí)能力的學(xué)員來說，獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制可以是他們的學(xué)習(xí)驅(qū)動力，

可以逼著自己學(xué)習(xí)。

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