劉鐵軍

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科一科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的臨床價(jià)值研究

劉鐵軍

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科一科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

目的探討經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的臨床療效。方法選取我院收治的30例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象，本組患兒均行經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，觀察手術(shù)治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果本組患兒全部順利完成手術(shù)，術(shù)中平均出血量為（15.8±3.5）ml，手術(shù)時(shí)間（82.5±18.5）min，切除結(jié)腸長度（19.8±5.6）cm，術(shù)后靜息直腸壓（22.5±8.6）mmHg。均在術(shù)后21～47 h內(nèi)排便，平均住院時(shí)間（9.5±3.1）d。大便控制能力：優(yōu)22例，良5例，差3例，優(yōu)良率90.0%（27/30）。術(shù)后7 d內(nèi)，有9例發(fā)生紅臀；2例發(fā)生持續(xù)性便秘；3例發(fā)生經(jīng)常性污糞；1例發(fā)生經(jīng)常性腹瀉。結(jié)論臨床治療先天性巨結(jié)腸，采用經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，具有顯著療效，但需加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治。

先天性巨結(jié)腸；肛門內(nèi)括約肌切除；并發(fā)癥

HD（先天性巨結(jié)腸）是臨床常見的先天性消化道畸形疾病，手術(shù)是治療HD的唯一有效方法[1]。目前，臨床治療HD的手術(shù)方法較多，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高。我院采用了“經(jīng)肛門結(jié)腸拖出+肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)”治療先天性巨結(jié)腸，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年2月～2014年2月收治的30例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均經(jīng)肛門檢查、鋇灌腸及腹部X線片檢查，明確診斷為先天性巨結(jié)腸。其中男性24例，女性6例，年齡在15 d～7歲之間，平均（12.5±3.6）個(gè)月，病程在10 d～2年之間，平均（2.3±1.0）個(gè)月，29例為初發(fā)，1例為術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床癥狀為腹脹、頑固性便秘、胎糞延遲排出等。

1.2 方法

所有患兒入院后，均進(jìn)行血液生化、血常規(guī)常規(guī)檢查，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充維生素。術(shù)前5～7 d，開始使用溫生理鹽水清潔灌腸，每日1次，并在術(shù)前2 h進(jìn)行1次灌腸。術(shù)前2～3 d口服甲硝唑，每日20～50 mg/kg，術(shù)前1 d進(jìn)食流食。

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患兒取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。對(duì)肛門的四個(gè)方向各縫合1針，使用小拉鉤將肛門牽開，暴露齒狀線以上部分，在齒狀線以上5～10 mm處，對(duì)直腸黏膜做環(huán)形切開，沿黏膜下層，使用電刀游離到腹膜反折水平，然后將肌鞘切開一圈，再對(duì)系膜血管進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)從直腸肌鞘內(nèi)拖出病變的結(jié)腸，直到看見蠕動(dòng)良好、外觀正常的結(jié)腸，病變的結(jié)腸拖出直腸肌鞘后，采用電切刀于直腸腸口5～7點(diǎn)間的1條內(nèi)括約肌處進(jìn)行切割，切除病變的結(jié)腸，在病變的結(jié)腸取腸壁組織快速送檢。最后對(duì)齒狀線上方切口、結(jié)腸全層進(jìn)行縫合。

術(shù)后，常規(guī)應(yīng)用3～5 d抗生素，放置肛管3 d，1～2 d將導(dǎo)尿管拔除。注意保持肛門清潔，在有分泌物或糞渣出現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)擦凈，術(shù)后第1 d，可進(jìn)食流食，術(shù)后2周，做肛門指診，探查吻合口情況，同時(shí)指導(dǎo)家長正確的擴(kuò)肛方法，每天為患兒擴(kuò)肛1次，持續(xù)半年。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)患兒的便秘、污糞、自主控便等情況，對(duì)其大便控制能力進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：5～7分；良：3～4分；差：＜3分。

2 結(jié)果

本組患兒全部順利完成手術(shù)，術(shù)中平均出血量為（15.8±3.5）ml，手術(shù)時(shí)間（82.5±18.5）min，切除結(jié)腸長度（19.8±5.6）cm，術(shù)后靜息直腸壓（22.5±8.6）mmHg。均在術(shù)后21～47 h內(nèi)排便，平均住院時(shí)間（9.5±3.1）d。

大便控制能力：優(yōu)22例，良5例，差3例，優(yōu)良率90.0%（27/30）。隨訪結(jié)果顯示，30例患兒無一例復(fù)發(fā)，26例生長發(fā)育良好，4例偏瘦小。

術(shù)后7 d內(nèi)，有9例發(fā)生紅臀，其中2例為肛周糜爛，外用新霉素氧化鋅，20～28 d后治愈；2例發(fā)生持續(xù)性便秘；3例發(fā)生經(jīng)常性污糞；1例發(fā)生經(jīng)常性腹瀉。均采取相應(yīng)的對(duì)癥處理措施，術(shù)后3個(gè)月，1例發(fā)生小腸結(jié)腸炎，采取抗炎治療措施后治愈。

3 討論

近年來，經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的療效得到了越來越多臨床醫(yī)師及研究人員的認(rèn)可。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，在腹腔鏡下行巨結(jié)腸根治術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為210 min。而本次研究中，經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間僅為（82.5±18.5）min，手術(shù)用時(shí)遠(yuǎn)比文獻(xiàn)報(bào)道的巨結(jié)腸根治術(shù)更短。同時(shí)，本組患兒術(shù)后的靜息直腸壓（22.5±8.6）mmHg，這也提示經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)可有效降低靜息直腸壓。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，患兒的大便控制能力優(yōu)良率為90.0%（27/30），表明該術(shù)式治療HD具有確切的效果。

需要指出的是，該術(shù)式下，若對(duì)內(nèi)括約肌處理不當(dāng)，就容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，若內(nèi)括約肌切除過多，可導(dǎo)致污糞、大便失禁，若切除過少，則可能引發(fā)便秘。本組病例中，術(shù)后有2例發(fā)生持續(xù)性便秘，3例發(fā)生經(jīng)常性污糞，1例發(fā)生經(jīng)常性腹瀉；術(shù)后3個(gè)月，1例發(fā)生小腸結(jié)腸炎，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈?？傊R床治療先天性巨結(jié)腸，采用經(jīng)肛門結(jié)腸拖出加肛門內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，具有顯著療效，但需加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的防治。

[1]李索林, 于增文, 湯紹濤, 等. 單純腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肛門直腸拖出次全結(jié)腸切除術(shù)[J]. 中華小兒外科雜志, 2011, 32(7): 501-503.

[2]于增文, 李索林, 孫馳, 等. 經(jīng)臍單一腹腔鏡監(jiān)視下聯(lián)合經(jīng)肛門拖出次全結(jié)腸切除術(shù)治療先天性長段巨結(jié)腸[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 16(6): 505-507.

R726.5

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1674-9308（2014）06-0023-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.06.015