董 瑩，魏世輝，皮裕琍，郭 青

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048；2.解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

神經(jīng)眼科學是一門介于眼科學和神經(jīng)科學的交叉學科，主要關注與眼部知覺和運動相關的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。在歐美國家，神經(jīng)眼科已發(fā)展得非常成熟規(guī)范,但在我國，神經(jīng)眼科的發(fā)展剛剛起步[2]。為了促進這一學科建設，2011年,中華醫(yī)學會眼科學分會成立了神經(jīng)眼科學組。同時,也提出了如何根據(jù)我國國情培訓神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師這一新的醫(yī)學教育課題。

與眼科學其他亞?？撇煌?，神經(jīng)眼科與神經(jīng)科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科及醫(yī)學影像學等多個臨床專業(yè)緊密相關,涉及專業(yè)范圍廣泛，知識更新快，在神經(jīng)眼科專科醫(yī)師的培訓教學上存在難度。為此，我們嘗試了以問題為導向結合案例分析的教學方法。以問題為導向的教學方法(Problem-Based Learning，PBL)是一種以學生為中心的教育方式。在培訓中，以病例為先導，以問題為基礎，組織小組討論，在教師的指導下圍繞一個專題或具體病例進行啟發(fā)式教學，提高了學生的主動性和創(chuàng)造性，該研究旨在探討適合我國現(xiàn)狀的神經(jīng)眼科教學方法。

一、對象與方法

教學對象選取2010-2012年在解放軍總醫(yī)院眼科接受神經(jīng)眼科培訓的住院醫(yī)師30人。以PBL結合案例分析方法進行臨床教學。首先，由教師選擇具有一定代表性和復雜性的疑難病例，讓學員問診臨床病人，提出并確立小組討論的問題。其次，讓學員自學，學員通過查閱書籍，文獻檢索，回顧以往病例等方法，總結相關的知識點和研究進展。然后，圍繞問題組織小組討論，學員根據(jù)自己所查閱的文獻并結合具體病例，闡述自己的診斷和治療方案。最后，教師進行點評和總結。

教學效果評估方法：(1)主觀評價:臨床教學課程結束后，采用自行設計的調(diào)查表對參訓醫(yī)生進行教學模式效果調(diào)查，以此作為評價的主觀指標，調(diào)查采用無記名問卷方式。

*通訊作者

(2)理論考核:試題題型為名詞解釋、多選題及問答題，覆蓋神經(jīng)眼科理論知識、查體、輔助檢查結果的判讀，包括視野、視覺電生理檢查、眼底熒光素血管造影、相干光斷層掃描、眼科超聲生物顯微鏡、眼科超聲等。(3)臨床思維能力考核：由5位副主任醫(yī)師以上資歷教師組成考核小組，選取神經(jīng)眼科病例，讓參訓醫(yī)生獨立進行病例分析，提出診斷與鑒別診斷，并制定治療方案，以考核小組成員評分的平均分計為考核成績。

二、結 果

臨床問卷調(diào)查結果顯示：97%醫(yī)師對PBL結合案例分析的教學模式非常滿意，學習興趣明顯提高。理論考核成績?nèi)亢细?，其?0%學員成績達到85分以上。臨床思維考核環(huán)節(jié)中，參訓醫(yī)生能夠?qū)Σ±M行詳細合理的診斷和治療分析，87%考核成績達優(yōu)秀，13%為良好。

三、討 論

1.神經(jīng)眼科的學科特點。

神經(jīng)眼科是介于眼科學和神經(jīng)科學之間的邊緣學科，專業(yè)性和實踐性都很強，涉及內(nèi)容廣泛，包括臨床神經(jīng)病學、眼科學、放射學、眼科診斷技術、內(nèi)科學、超聲診斷學等[3]。近年來，由于相關專業(yè)的迅猛發(fā)展，神經(jīng)眼科領域知識更新速度較快，許多疑難病例需要結合多學科知識綜合分析，這就要求神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師具有很強的自學能力、分析判斷能力及科研能力[4]。“以教師為主題，以講授為中心”的傳統(tǒng)教學模式主要以灌輸為主，難以發(fā)揮學生的主觀能動性，在教學實踐中效果欠佳。因此迫切需要探索適應學科發(fā)展的新的教學模式。

2.我國神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓現(xiàn)狀。

神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師培訓屬于繼續(xù)醫(yī)學教育范疇，與歐美國家相比，我國神經(jīng)眼科專科醫(yī)師培訓還在探索之中。在北美，各大學醫(yī)院的眼科和神經(jīng)內(nèi)科均擁有自己的神經(jīng)眼科培訓項目，準備從事神經(jīng)眼科工作的醫(yī)師需要先完成住院醫(yī)師的培訓,此后再經(jīng)過系統(tǒng)的神經(jīng)眼科?？?/p>

培訓后才能成為神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師。神經(jīng)眼科醫(yī)師主要由具備神經(jīng)病學和眼科學雙重教育背景的專職醫(yī)師構成，同時還包括其他相關專科的兼職醫(yī)師[5]。在我國，就醫(yī)師整體隊伍總體而言，從事神經(jīng)眼科的醫(yī)師來源以眼科醫(yī)師為主，眼科醫(yī)生缺乏神經(jīng)科醫(yī)生縝密的邏輯思維，需要加強對疾病進行定性、定位、定因等的系統(tǒng)診斷能力訓練。因此，普通眼科醫(yī)生在診治神經(jīng)眼科疾病方面會存在一定的困難，從一名眼科醫(yī)生成長為神經(jīng)眼科醫(yī)生需要接受系統(tǒng)的培訓。目前國內(nèi)少數(shù)綜合性醫(yī)院開設了神經(jīng)眼科門診和病區(qū)，但系統(tǒng)的?？漆t(yī)師培訓機制尚形成。

3.PBL教學法應用于神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓的優(yōu)勢。

以問題為導向的教學方法是1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)的，是一種以學生為中心的教育方式，目前已成為國際上較流行的教學方法。與傳統(tǒng)的以學科為基礎的教學法不同，PBL強調(diào)以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[6]。

在神經(jīng)眼科的教學中，我們采用以問題為導向的教學法收到了較好的效果。一方面，在教學中營造了輕松、主動的學習氛圍，提高了醫(yī)生學習的主動性。例如許多眼科醫(yī)生一遇到涉及顱腦神經(jīng)解剖的問題就感到非常困難。在PBL教學模式下，參訓醫(yī)師對神經(jīng)解剖實現(xiàn)了循序漸進的學習過程。在對病案分析中，許多疑難病例涉及視覺的傳導通路、瞳孔的反射通路及神經(jīng)眼科相關的顱神經(jīng)等問題，學生通過自主學習，結合病例熟悉了相關知識點，并逐步過渡到與神經(jīng)眼科相關的顱腦解剖知識的學習中。

另一方面，在PBL教學中，參訓醫(yī)師能夠抓住病例分析中的一個難點，不斷地深究，不斷提出問題，通過回顧病例和查閱相關資料自主解決問題，有利于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學問題，培養(yǎng)了臨床科研能力。同時，通過進行學術討論，鍛煉了邏輯推理、口頭表達的能力，為今后獨立開展臨床工作打下扎實的基礎。

綜上所述，PBL教學方法作為一種富有生命力的教學模式，為參訓醫(yī)師提供了一個開放式的學習過程，鍛煉了醫(yī)師的自主學習能力，使之學會整理、歸納并利用信息，解決臨床中的現(xiàn)實問題，培養(yǎng)了研究性學習的思維習慣，與傳統(tǒng)的教學模式比較有明顯的優(yōu)勢，收到了較好的教學效果，值得進一步推廣。

[1]Duong DK,Leo MM,Mitchell EL.Neuro-ophthalmology[J].Emerg Med Clin North Am,2008,26(1):137-80.

[2]童 繹,金崇華.神經(jīng)眼科學范疇和中國神經(jīng)眼科的現(xiàn)狀和展望[J].中華眼底病雜志,2006,22(6):363-366.

[3]王寧利.加強學科交叉,促進我國神經(jīng)眼科學的發(fā)展[J].中華眼科雜志,2010,46(12):1057-1058.

[4]魏世輝，趙家良.積極推進我國神經(jīng)眼科學的發(fā)展[J].中華眼科雜志,2010,46(12):1059-1061.

[5]張曉君,魏文斌.北美神經(jīng)眼科專科醫(yī)師培訓淺[J].眼科,2007,16(2)：142-143.

[6]NecilleA J,Norman G R.PBL in the undergraduate MD program at McMaster University: three iterations in three decades[J]．Acad Med，2007，82(4):370-374．