李雅芬，汪紅飛，黃小麗

(臨安市人民醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

氣管切開患者，由于失去了自然溫濕化作用，易導(dǎo)致肺部感染甚至肺不張，成為氣管切開的主要并發(fā)癥[1]。目前主要有微量泵持續(xù)濕化、人工鼻、加熱溫濕化等方式[2]。加熱溫濕化模仿了機(jī)械通氣的濕化，使用漸普遍。我院對加溫濕化進(jìn)行改良，將加溫濕化與文丘里供氧進(jìn)行了組合，提供給患者的溫濕化氣流明顯提高?，F(xiàn)就我院有關(guān)資料報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。我院ICU2011年1月到2013年3月氣管切開病例共64例，年齡42-75歲(平均56±2.61歲)，其中男性42例，女性22例，病因?yàn)椋耗X外傷21例，慢性阻塞性肺疾病12例，腦卒中23例，CPR術(shù)后5例，MODS13例，APACHEII評分為17-28分，平均22±1.67分。

2.方法。采用拋硬幣隨機(jī)法將患者分為治療組和對照組。兩組患者均針對病因治療，防治并發(fā)癥以及營養(yǎng)支持等。兩組患者均接受濕化治療，治療組采用文丘里吸氧裝置連接氧氣后接入加溫濕化裝置，加溫濕化采用新西蘭產(chǎn)費(fèi)雪派克(Fisher&Paykel)溫濕化裝置，使用螺紋管連接“Y”型接口至密閉式吸痰管，連接氣切套管，溫度計(jì)置于“Y”型接口，吸入氧濃度根據(jù)病情調(diào)節(jié)。對照組采用濕熱交換器，氧氣管道連接于濕熱交換器，濕熱交換器連接密閉式吸痰管后連接氣切套管。

3.觀察指標(biāo)。觀察生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)、肺部啰音、痰液粘稠度，定期復(fù)查胸片以及血?dú)夥治?，做痰液?xì)菌培養(yǎng)。

痰液粘稠度標(biāo)準(zhǔn)[3]：1度痰液如米湯樣或者泡沫樣，吸痰后無滯留；2度痰液較粘稠，吸痰后有少量痰液滯留；3度痰液明顯粘稠，吸痰后大量滯留。

醫(yī)院獲得性肺炎診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2002年《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)標(biāo)準(zhǔn)》。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。兩組患者的痰液粘稠度及醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率均采用兩組獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(2 Independent Samples Nonparametric Test)的Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著意義。

二、結(jié) 果

治療組患者有1例死亡，死因?yàn)楹粑ソ摺φ战M有2例患者死亡，死因分別為腦功能衰竭及心力衰竭。其余患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)其他病區(qū)繼續(xù)治療。

兩組患者痰液粘稠度資料如表1所示。其中治療組患者痰液粘稠度1度、2度、3度患者的比例分別為61.76%、26.47%、11.76%，而對照組的比例分別為40.00%、23.33%、36.67%。兩組資料經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差距具有顯著性(Z=-2.157，P=0.031)。

表1 兩組患者痰液粘稠度例數(shù)及秩數(shù)

兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率資料如表2所示。其中治療組患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率為8.82%，顯著低于對照組的比例為30.00%(Z=-2.149，P=0.032)。

表2 兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較

三、討 論

氣管切開后合理濕化可以減少醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的機(jī)率。加熱溫濕化裝置具有很好的溫濕化功能[4]，但通常的方法是直接接入氧氣，由于峰值流速有限，導(dǎo)致吸氣時仍有未經(jīng)溫濕化的氣體吸入。而文丘里吸氧裝置氧氣高速從細(xì)孔中帶入空氣混合，恒定濃度的空氧混合氣的流速大大提高，能滿足患者的峰值流速需要，將兩者加以組合，更接近于呼吸機(jī)的加溫濕化方式。接入氣管套管端的溫度一般為37℃。

人工鼻內(nèi)有化學(xué)吸附劑，熱、水能重新進(jìn)入氣管內(nèi)，從而獲得有效的溫濕化[5]，但本身痰液比較粘稠的患者，容易出現(xiàn)濕化不充分，而痰液比較多的患者，有時由于痰液被咳到交換膜的位置，可能產(chǎn)生阻塞情況。

從我院ICU應(yīng)用組合式溫濕化裝置療效來看，可以減少發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)率，同時應(yīng)該加強(qiáng)其他的措施以減少感染，如空氣的有效消毒，加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者的隔離等。在護(hù)理工作中，應(yīng)注意合理的溫濕化的溫度，防止管道積水。

從我院氣管切開患者使用組合式溫濕化療效看，濕化效果理想，值得臨床推廣。

[1]Kelly M,Gillies D,Todd DA.Heated humidification versus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children[J].Anesth Analg,2010，111(4):1072-1073.

[2]Robinson BR,Athota KP,Branson RD.Inhalational therapies for the ICU[J].Curr Opin Crit Care,2009,15(1):1-9.

[3]李 麗，邵雪晴.機(jī)械通氣患者濕化溫度設(shè)定對濕化效果的影響[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(11)：1009-1010.

[4]Poolacherla R．Nickells J．Anaesthesia and Intensive CareMedicine[J]．Humidification devices，2006，7:351-353．

[5]朱 慧,朱 瀛.人工鼻的應(yīng)用護(hù)理現(xiàn)狀[J].上海護(hù)理,2008,8(4):63-64.