郭德超

(瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)由于其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來成為臨床治療膽囊結(jié)石和膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但不容忽視的是LC可能造成膽管損傷、出血及膽漏等并發(fā)癥。本研究選取我院2008年1月-2013年5月收治的病例1480例，回顧性分析LC的臨床療效及并發(fā)癥，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行深入分析，以期為臨床手術(shù)手法及該病并發(fā)癥的預(yù)防提供理論依據(jù)和參考。

一、資料與方法

1.一般資料。本研究選取我院2008年1月-2013年5月收治的患者1480例，其中男性486例，女性994例，年齡11-75歲，平均(47.5±7.3)歲。全部經(jīng)過B超確診，并經(jīng)過胸片、心電圖、血常規(guī)分析等檢查以排除手術(shù)的禁忌癥。其中患者疾病的具體情況為：膽囊炎并膽囊結(jié)石共1250例，占84.5%，非結(jié)石性膽囊炎共46例，占3.1%，膽囊息肉共184例，占12.4%。1480例患者中，合并糖尿病的患者46例，占3.1%，合并高血壓61例，占4.1%，合并心臟病23例，占1.6%。

2.方法。本研究中患者的手術(shù)方法為根據(jù)患者不同的情況，分別采用在臍、劍突下刺兩個(gè)孔的2人二孔法、除上述兩孔外，第三孔在右鎖骨中線肋下緣的2人三孔法，及再增加右腋前線肋緣孔的3人四孔法。具體方法為：患者的體位為頭高腳低的左側(cè)臥位，采用靜脈復(fù)合全麻的麻醉方式，采用二孔法或三孔法，在臍上緣扎入氣腹針，注入3-4L CO2建立氣腹，腹內(nèi)壓為12-15mmHg，當(dāng)術(shù)中視野不清晰或者暴漏較為困難時(shí)，可考慮應(yīng)用四孔法。若患者的膽囊腫大、或張力過高，需要緊貼著膽囊壁耐心細(xì)致分離膽囊周圍粘連處，解剖膽囊三角，分離膽囊管。手術(shù)時(shí)要注意一定要分辨清楚膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管的解剖位置和結(jié)構(gòu)，距離膽囊總管3-5mm上生物夾，采用電凝的方式切斷膽囊管，迅速有效徹底的止血，取出膽囊，根據(jù)患者的情況的不同，合理放置腹腔引流管。若有膽囊腫大、粘連情況嚴(yán)重者需視情況轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.臨床療效觀察。我院1480例患者中，LC手術(shù)成功1434例，成功率為96.9%，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)46例，原因分別為Calot嚴(yán)重粘連28例，萎縮性膽囊炎3例，腹腔置鏡困難7例，膽總管損傷2例，膽囊壓力過大3例，瓷化性膽囊炎3例。

2.并發(fā)癥分析。研究中出現(xiàn)并發(fā)癥共27例，占全部病例的1.82%。具體的并發(fā)癥種類、例數(shù)及所占百分比如附表所示。其中并發(fā)癥術(shù)后采用保守治療為17例，采用手術(shù)治療為10例。

附表 并發(fā)癥種類、例數(shù)及處理方式

三、討 論

LC早期主要是治療非急性發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及息肉為主，隨著普外科微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石也

成為LC的適應(yīng)癥之一[2]。LC手術(shù)的臨床常見并發(fā)癥為出血、膽漏、膽管損傷等，其出現(xiàn)原因包括：由于膽道的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，解剖位置比較特殊，手術(shù)人員因?yàn)槟懙赖慕馄式Y(jié)構(gòu)不夠了解，特別是在腹腔鏡下，醫(yī)師由于失去手指觸覺的靈敏性和器官的立體感，視野局限，沒有清晰的認(rèn)識(shí)病變組織，而造成膽管損傷、膽漏等且容易誤傷別的臟器而造成術(shù)后出血等情況。此外手術(shù)手法的不熟練、片面追求手術(shù)速度快、對(duì)膽囊穿孔、萎縮等較為復(fù)雜的膽囊結(jié)構(gòu)的病理特征不熟悉，及圍術(shù)期準(zhǔn)備不夠充分、術(shù)前及術(shù)后沒有預(yù)防性的應(yīng)用抗菌藥物等，都可能引發(fā)LC術(shù)后并發(fā)癥[3]。我們的臨床體會(huì)為：首先需要明確辨別Hatamann袋，雖然不同患者呈現(xiàn)出不同的形態(tài)，但大體位置是基本相同的。從膽囊的后三角入路，使肝外膽道顯露，充分的張開Calot三角，清晰的辨認(rèn)出各組織的位置。在分離Calot三角時(shí)要注意盡量緊貼膽囊而勿靠近膽管，呈縱向分離，當(dāng)沿膽囊床逆行剝離的時(shí)候要注意近膽囊而勿深入膽囊床，而處理膽動(dòng)脈的時(shí)候，要注意近膽囊短，一定要留足保留端，這樣可以盡可能的減少對(duì)肝臟及肝動(dòng)脈的損傷，從而使出血的可能性降低。膽道損傷的常見原因?yàn)殡娔娿^的不合理使用導(dǎo)致其灼傷，或Calot三角顯露的不夠充分，膽囊與周圍的組織粘連較為劇烈，因此在術(shù)中應(yīng)注意不做電切及電凝時(shí)，在腹腔內(nèi)不要帶電移動(dòng)手術(shù)器械，分離組織時(shí)要細(xì)致且動(dòng)作輕柔，切勿生拉硬拽等。而預(yù)防術(shù)中的出血主要方法為先結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈再切斷膽囊管。當(dāng)不能明確辨別膽囊動(dòng)脈的位置時(shí)，切不可盲目分離，要采取靠近膽囊管側(cè)逐步分離Calot三角內(nèi)的組織。處理膽囊床時(shí)，需要遵循寧傷膽勿傷肝的原則，減壓到適當(dāng)程度再切除膽囊。如發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織有較為劇烈的粘連，則可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行逆行分離的方法，可避免膽漏及膽管損傷的情況。

綜上所述，LC具有微創(chuàng)、病人痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，常見并發(fā)癥為出血、膽漏及膽管損傷等，隨著醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不斷積累，LC的并發(fā)癥可以得到有效的減少和控制，值得臨床推廣使用。

[1]王宏光,陳訓(xùn)如,羅 丁,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析[J].中華普通外科雜志，2006,21(3)：167-168.

[2]木 彬，李雙喜，劉訓(xùn)強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)1138例臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(2)：134-135.

[3]祁軍安，江 奎，朱海林，等.12729例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及對(duì)策探討[J].腹腔鏡外科雜志，2009,14(5)：362-364.