李中正 王小軍 賈元斌 宿紹敏 劉盈盈 王 鵬 譚 暢石維坤

（1吉首大學醫(yī)學院針灸推拿系，吉首416000；2吉首大學附屬民族中醫(yī)院（湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院）推拿科，吉首416000）

推拿治療學理論教學中對學生臨床思維的培養(yǎng)※

李中正1，2王小軍1，2賈元斌1，2宿紹敏1，2劉盈盈1，2王 鵬1，2譚 暢1，2石維坤1，2

（1吉首大學醫(yī)學院針灸推拿系，吉首416000；2吉首大學附屬民族中醫(yī)院（湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院）推拿科，吉首416000）

醫(yī)學的生命力在于臨床。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是培養(yǎng)醫(yī)學生分析問題、解決問題及獨立工作能力的關(guān)鍵。作為針灸推拿學專業(yè)的重要專業(yè)課之一，《推拿治療學》注重在有限的理論教學過程中加強臨床思維的培養(yǎng)，有助于培養(yǎng)出具有合格臨床能力的推拿醫(yī)生。本文總結(jié)了本課程理論教學中培養(yǎng)臨床思維的體會。

推拿治療學；臨床思維；理論教學；教學體會

《推拿治療學》是針灸推拿學專業(yè)一門重要的臨床學科［1-2］。臨床思維方法是作為醫(yī)學主體的工作人員在某一時期內(nèi)認識醫(yī)學對象、研究和處理醫(yī)學問題起主導作用的思維模式，是培養(yǎng)醫(yī)學生分析問題、解決問題及獨立工作能力的關(guān)鍵［3］，同樣也是一位合格的推拿醫(yī)生重要的必備條件。為了使本專業(yè)實習生快速進入臨床角色，本課程的理論教學強調(diào)從臨床實際出發(fā)，注重臨床思維能力的培養(yǎng)?，F(xiàn)將教學體會進行總結(jié)，供同道參考。

1 篩選有利于培養(yǎng)臨床思維的典型教學內(nèi)容

根據(jù)臨床實際，本課程在理論教學時篩選出有利于培養(yǎng)臨床思維能力的典型教學內(nèi)容，幫助學生站在臨床的視角去思考問題。包括推拿臨床疑難問題，比如：肱二頭肌短頭腱損傷、肱二頭肌長頭腱鞘炎和岡上肌肌腱炎的病變部位臨近，臨床表現(xiàn)類似，推拿治療之前如何鑒別診斷？治療骶髂關(guān)節(jié)向前錯位和腰椎間盤突出癥的扳法有何區(qū)別？為什么急性腰扭傷可以用扳法治療而棘上、棘間韌帶損傷不能用？推拿治療面癱和面痛，在頭面部的手法應(yīng)該有何區(qū)別？推拿臨床疑難問題來源于各種推拿文獻報道及附屬民族中醫(yī)院推拿科醫(yī)生的臨床積累。對所篩選的問題，先在推拿學教研室集體討論，以去偽存真，形成共識。

同時篩選出頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎、急性腰扭傷、落枕、退行性膝關(guān)節(jié)炎、不寐等推拿臨床優(yōu)勢病種，根據(jù)這些病種從附屬民族中醫(yī)院推拿科收集具有典型臨床表現(xiàn)的病例，并且經(jīng)推拿學教研室集體分析，對臨床資料適當進行處理，形成典型病案，供教學之用。

2 開展推拿臨床疑難問題辨析

疑難問題辨析是為了鼓勵學生深入分析。辨析時鼓勵學生積極結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、解剖、影像、生理等基礎(chǔ)醫(yī)學去思考，指導學生把注意力集中到疑難問題的本質(zhì)上進行分析，在辨析之前不給予明確方向。在課堂上根據(jù)學生討論的情況，詢問與此相關(guān)的臨床延伸問題。切忌生硬地評判學生的回答是否“正確”，而著重在于檢驗其分析問題的思維過程。

對有些推拿臨床問題可能存在不同的看法，不能簡單地評判為“對”或者“錯”。特別是推拿治療具有一定的靈活性，有些推拿手法治療不是非此不可，而是各臻其妙。比如對于脊柱源性疾病，有的推拿專家擅長整脊推拿治療，也有專家主張“筋骨同治”；即便是整脊推拿治療或者是“筋骨同治”，也有各自的臨床經(jīng)驗與特色，推拿手法不會完全統(tǒng)一。況且推拿治療講求三因制宜，即因時、因地、因人而異，必須全面考慮，綜合分析，區(qū)別對待，酌情施術(shù)?？梢婇_展推拿臨床疑難問題辨析，特別是就處理有爭議的臨床問題能夠各抒己見，集思廣益，有利于培養(yǎng)臨床思維。

3 組織推拿優(yōu)勢病種典型病案討論

典型病案討論是培養(yǎng)學生臨床思維的有效策略之一。引導學生以各種疾病的本質(zhì)特點為主線，思考相關(guān)臨床決策，以此訓練學生的臨床思維。比如，指導學生將肩周炎、肱骨外上髁炎、前斜角肌綜合癥等骨傷科疾病的病因進行對比思考，概括其相同的病因特點為病變部位的無菌性炎癥，無菌性炎癥與疼痛互為因果，形成惡性循環(huán)；進一步思考該類疾病如何與外傷及感染性疾病相鑒別？以及針對此類疾病，常用哪些推拿手法治療？治療過程中的注意事項是什么？如何指導患者進行康復訓練？

根據(jù)典型病案，還可以讓學生參與其中并分別扮演醫(yī)患角色，相互討論分析案例，提出自己的查體、鑒別、診斷步驟及依據(jù)，確定推拿治療原則、處方及醫(yī)囑。學生融入“臨床”之后，會啟迪其運用臨床思維，使之更加發(fā)散，更加活躍，并且更加有意識地自覺運用所學過的其他學科的知識?？傊浞终{(diào)動學生的積極性，結(jié)合推拿學科的臨床特點，增強他們獨立思考、診斷、治療的能力，強化臨床思維的培養(yǎng)。

4 總結(jié)

醫(yī)學的生命力在于臨床，臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)。專業(yè)課教學是學生從理論走向?qū)嵺`的一個過渡階段，也是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要環(huán)節(jié)；如能在此階段將基礎(chǔ)知識與臨床實際有機結(jié)合，培養(yǎng)學生形成一定的臨床思維能力，對以后的學習乃至將來的從業(yè)能力將大有裨益［4］。作為針灸推拿學專業(yè)的重要專業(yè)課之一，《推拿治療學》注重在有限的理論教學過程中加強臨床思維的培養(yǎng)，有助于培養(yǎng)出具有合格臨床能力的推拿醫(yī)生，取得了一定的經(jīng)驗。臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式。目前已將臨床路徑的理念引入中醫(yī)臨床帶教之中［5］。如能將該理念滲透到本課程的理論教學之中，必然會進一步提高推拿治療臨床思維的培養(yǎng)效果，有待于今后探索研究。

［1］雷龍鳴，黃錦軍，何育風，等.《推拿治療學》教學改革實踐研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（2）：62-63.

［2］趙彬元，劉強，頡旺軍.推拿治療學實踐教學改革存在的問題及對策［J］.甘肅中醫(yī)學院學報，2013，30（1）：77-79.

［3］劉洪波，李昌.淺談中醫(yī)專業(yè)學生臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.國醫(yī)論壇，2013，28（2）：59-60.

［4］羅維民，詹江紅.專業(yè)課教學中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（5）：83-84.

［5］馬睿杰，林咸明，陳曉軍.中醫(yī)臨床教學的改革與探索—臨床路徑式教學法的引入［J］.光明中醫(yī)，2013，28（5）：1062-1063.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.044

：1672-2779（2014）-02-0067-02

??蘇 玲 本文校對：李 艷

2013-09-11）

湖南省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目［No：2013104］；吉首大學校級科研課題［No：Jd12028］；吉首大學實驗教學改革研究項目［No：2013SYJG036］