張偉立 徐軍偉 崔 麗 許智娟

（河南省直第三人民醫(yī)院藥劑科 鄭州 450006）

在深化醫(yī)改的大背景下，降低醫(yī)療成本已成為醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等各方的共識(shí)。降低醫(yī)療成本的首選應(yīng)該是降低用藥和耗材成本，因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)和以高值耗材養(yǎng)醫(yī)是導(dǎo)致看病貴的主要禍端。為此，革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制機(jī)制弊端，實(shí)行合理用藥成為醫(yī)改的時(shí)髦詞。那么，什么是合理用藥，用什么標(biāo)準(zhǔn)和方法來(lái)界定用藥的合理性？本文認(rèn)為，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是一個(gè)值得堅(jiān)持的方向。

臨床合理用藥的原則是安全、經(jīng)濟(jì)、有效，即在保證臨床用藥安全的前提下，選擇成本、費(fèi)用最低且治療效果好的藥物。在國(guó)家取消藥品差價(jià)、降低醫(yī)療成本的政策指導(dǎo)下，臨床藥學(xué)應(yīng)用出現(xiàn)可喜勢(shì)頭，一方面可以提升藥學(xué)部門的工作水平和技術(shù)含量；另一方面，醫(yī)、藥、護(hù)的結(jié)合，藥師參與臨床診療活動(dòng)，將更加專業(yè)、全面的藥學(xué)知識(shí)和服務(wù)帶到臨床，可以有效避免和減輕藥害事件的發(fā)生，保證臨床用藥的安全。這雖然稱不上真正意義上的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用，但畢竟向合理用藥靠近了一步。

胃潰瘍是常見(jiàn)的慢性胃腸疾病。流行病學(xué)調(diào)查，約有10%的人口在其一生中患過(guò)胃潰瘍。由于其復(fù)發(fā)率高，病程長(zhǎng), 需要長(zhǎng)期治療,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胃潰瘍多因暴飲暴食、食用過(guò)熱或刺激性食品、藥品以及烈性酒，使胃黏膜受到刺激所致。還可由于細(xì)菌感染，如幽門螺旋桿菌感染導(dǎo)致不同程度的胃黏膜損傷，癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛等。

目前市場(chǎng)上治療胃潰瘍的藥物種類繁多，不便于臨床合理選擇，并給患者帶來(lái)困擾?！吨袊?guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》都肯定了胃黏膜保護(hù)劑在胃炎、胃潰瘍治療中的重要作用。下面就胃黏膜保護(hù)劑這類抗?jié)兯幬飶寞熜Ш徒?jīng)濟(jì)角度進(jìn)行分析。

1 胃黏膜保護(hù)劑的藥物成分及藥理作用

1.1 依卡倍特鈉。來(lái)源于傳統(tǒng)中藥松香，松香在古老的藥草書《神農(nóng)本草經(jīng)》中有記載，對(duì)消化性潰瘍和胃炎、以及皮膚創(chuàng)傷有效?，F(xiàn)在由于來(lái)源不足，主要由化學(xué)合成得到，結(jié)構(gòu)中含有兩個(gè)異戊二烯鍵，屬于萜類化合物。主要作用機(jī)制為：（1）直接覆蓋受損傷的黏膜；（2）抑制胃蛋白酶活性；（3）抑制幽門螺桿菌尿素酶活性；（4）促進(jìn)PG合成。

1.2 鋁碳酸鎂。它是另一類黏膜保護(hù)劑，每片含0.5g鋁碳酸鎂。具有獨(dú)特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有抗酸抗膽汁酸及黏膜保護(hù)作用。其主要作用機(jī)制包括：（1）結(jié)合和滅活胃蛋白酶、卵磷脂及螯合膽鹽；（2）增加PG合成和釋放；（3）刺激一氧化氮合成酶合成一氧化氮等。

1.3 麥滋林-S。它是由L-谷氨酰胺和水溶性薁組成的一種胃黏膜保護(hù)劑，其中谷氨酰胺的含量占99%，水溶性薁只占0.3%。水溶性薁為洋甘菊花中有效成分-薁的衍生物，具有抑制胃黏膜局部炎癥介質(zhì)釋放和抗胃蛋白酶的作用。谷氨酰胺可以參與和促進(jìn)己糖胺、粘多糖和黏蛋白的生物合成，促進(jìn)粘液分泌和上皮細(xì)胞增殖，還可促進(jìn)胃黏膜中PGE2的合成，兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于潰瘍組織的再生、修復(fù)和保護(hù)性因子的形成。

1.4 替普瑞酮膠囊。它是萜烯的衍生物，其主要藥理作用包括：（1）能夠促進(jìn)胃黏膜上皮微粒體中高分子糖蛋白合成，增加胃黏膜和黏液中糖蛋白的含量；（2）增加胃黏膜疏水層的磷脂含量；（3）增加局部?jī)?nèi)源性前列腺素，尤其是PGE2的合成；（4）改善胃黏膜血流；（5）促進(jìn)胃黏膜的再生。

2 效果與不良反應(yīng)分析

依卡倍特鈉顆粒對(duì)胃黏膜有很好的保護(hù)修復(fù)作用，適用于胃黏膜損傷（糜爛、出血、紅腫、水腫），急性胃炎，慢性胃炎的急性發(fā)作期及胃潰瘍的治療，據(jù)報(bào)道，該藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低（0.93%）且較輕，臨床禁忌癥較少，且藥物大部分不經(jīng)代謝，以原形排出體外，72小時(shí)內(nèi)尿中排出約3%，糞便排出90%以上。

鋁碳酸鎂鋁片為抗酸與胃黏膜保護(hù)類藥，其適用于慢性胃炎、與胃酸有關(guān)的胃部不適如胃痛、胃灼熱感、酸性噯氣、飽脹。長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致血清電解質(zhì)變化，妊娠期頭3個(gè)月，嚴(yán)重心、腎功能不全者，高鎂、高鈣血癥者慎用；鋁劑可吸附膽鹽，減少脂溶性維生素特別是維生素A的吸收，聯(lián)合用藥時(shí)可以影響部分藥物的吸收利用。

L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒用于胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。L-谷氨酰胺為氨基酸類藥物，患有慢性腎功能衰竭的患者如過(guò)量服用會(huì)對(duì)腎臟造成損害。

替普瑞酮膠囊可用于治療消化性潰瘍、NSAID誘發(fā)的胃黏膜損傷等，對(duì)胃黏膜起直接保護(hù)作用。

3 經(jīng)濟(jì)因素分析

藥品療效是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重要組成部分，但不是唯一的部分，還應(yīng)該包括價(jià)格、費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)因素。療效高、價(jià)格昂貴的藥品，會(huì)因保險(xiǎn)基金和個(gè)人的支付能力難以承受，令人望而生畏，藥品自身則缺乏推廣性。所以，安全性、療效高的藥品，還應(yīng)該價(jià)格合理，醫(yī)保買得起，患者吃得起。依據(jù)這個(gè)思路，現(xiàn)分析依卡倍特鈉、鋁碳酸鎂等胃粘膜保護(hù)劑的相關(guān)管理制度和費(fèi)用情況。

依卡倍特鈉未被2009版國(guó)家醫(yī)保目錄收錄，目前進(jìn)入9個(gè)省的醫(yī)保目錄，除黑龍江、遼寧為醫(yī)保甲類藥物，其他省區(qū)均為醫(yī)保乙類藥物，患者服用劑量一般為一次一袋、一日兩次，日均治療費(fèi)用5元左右。

鋁碳酸鎂為國(guó)家醫(yī)保乙類藥物，患者服用劑量為一次1-2片，一日三次；該藥日均治療費(fèi)用8元左右。

L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒為非醫(yī)療保險(xiǎn)藥物，患者服用劑量為一次一袋、一日三次；日均治療費(fèi)用為6元左右。

替普瑞酮膠囊為國(guó)家醫(yī)保藥物，患者服用劑量為每天3粒，分三次服用，日均治療費(fèi)用為5元左右。

綜上比較可知，依卡倍特鈉顆粒在胃炎、胃潰瘍相關(guān)疾病的治療上適應(yīng)范圍更廣，療效更加確切；患者用藥次數(shù)少，方便長(zhǎng)期用藥，依從性更好；日均治療費(fèi)較低，在現(xiàn)有9省區(qū)醫(yī)?；A(chǔ)上如果能進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，將在有效降低用藥成本的同時(shí)可以節(jié)約國(guó)家醫(yī)保資源，進(jìn)一步減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；該藥的適應(yīng)人群廣、不良反應(yīng)少且較輕微，患者容易耐受?？傊撍幇踩粤己?，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，藥物相互作用少，對(duì)肝腎無(wú)明顯毒副作用，適合患者長(zhǎng)期服用。

4 討論與結(jié)論

4.1 討論。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本是指實(shí)施某一治療方案或其他資料方案所消耗的全部資源價(jià)值。用貨幣單位表示,由直接成本、間接成本、隱形成本組成, 不僅僅指藥物的成本, 還包括直接治療的成本、檢查病的成本、給藥成本、不良反應(yīng)治療費(fèi)和患者投入的時(shí)間成本等。在臨床用藥時(shí)，除考慮治療效果外，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)保政策、安全性、依從性、患者家庭及經(jīng)濟(jì)情況等問(wèn)題。

4.2 結(jié)論。臨床合理用藥原則是安全、經(jīng)濟(jì)、有效，即在保證臨床用藥安全的前提下，選擇成本、費(fèi)用最低且治療效果好的藥物。在臨床醫(yī)師診療過(guò)程中，在保證治療效果的同時(shí)，優(yōu)先選取國(guó)家基本藥物目錄及對(duì)癥選擇國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄品種，優(yōu)先選擇一線治療用藥，減少輔助治療性藥物，特別是中成藥制劑的使用。

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