文 /海 韻

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保，簡(jiǎn)稱(chēng)“三醫(yī)”。在深化醫(yī)改中，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、三改并舉”，形成改革合力，才能達(dá)到體制順、機(jī)制活、事業(yè)興的目的，從而造福于人民健康。這一點(diǎn)早已成為國(guó)人的共識(shí)。在上世紀(jì)八十年代的醫(yī)改中就曾明確提出“三改并舉”，但至今依舊難以“聯(lián)動(dòng)”起來(lái)，“并舉”也僅僅停留在文件要求、媒體和學(xué)者的呼吁中。新醫(yī)改六年來(lái)，“三醫(yī)”不僅沒(méi)能順勢(shì)而為推進(jìn)合力十足的聯(lián)動(dòng)，還出現(xiàn)了逆勢(shì)亂動(dòng)的現(xiàn)象。原因何在？11月21日，本刊在上海召開(kāi)醫(yī)保宣傳策劃會(huì)，與會(huì)同志將其作為難點(diǎn)進(jìn)行了一番由表及里的剖析。

聯(lián)而不動(dòng)甚至亂動(dòng)的種種表現(xiàn)

聯(lián)而不動(dòng)，是指“三醫(yī)”有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，本該聯(lián)動(dòng)卻沒(méi)有聯(lián)動(dòng)，甚至逆勢(shì)亂動(dòng)。

混淆購(gòu)買(mǎi)與補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，將醫(yī)保的購(gòu)買(mǎi)服務(wù)誤為對(duì)公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的收入缺口進(jìn)行補(bǔ)償。實(shí)際上，購(gòu)買(mǎi)與補(bǔ)償是內(nèi)涵完全不同的兩回事。購(gòu)買(mǎi)，是一種市場(chǎng)行為，買(mǎi)多買(mǎi)少或買(mǎi)與不買(mǎi)，均是根據(jù)需求而定；買(mǎi)誰(shuí)的或不買(mǎi)誰(shuí)的，由買(mǎi)方選擇；買(mǎi)賣(mài)雙方可以平等地討價(jià)還價(jià)，買(mǎi)得值、性?xún)r(jià)比高才買(mǎi)，而價(jià)錢(qián)高、質(zhì)量低，完全可以不買(mǎi)，另尋賣(mài)家——由此可見(jiàn)，購(gòu)買(mǎi)的主動(dòng)權(quán)完全掌握在買(mǎi)方即參保大眾手里。補(bǔ)償則不同，不是可補(bǔ)可不補(bǔ)，只要公立醫(yī)院取消了以藥養(yǎng)醫(yī)就得補(bǔ)；只能補(bǔ)給公立醫(yī)院，因?yàn)槿∠运庰B(yǎng)醫(yī)革除的是公立醫(yī)院的痼疾；不能講價(jià)錢(qián)、論優(yōu)劣，叫你補(bǔ)多少就得補(bǔ)多少，參保大眾及其委托人沒(méi)有主動(dòng)權(quán)。由此可見(jiàn)，補(bǔ)償是一種行政行為，是拿百姓的“救命錢(qián)”補(bǔ)償改革成本。

設(shè)置城鄉(xiāng)醫(yī)保整合障礙，鼓吹“一手托兩家”，既想當(dāng)會(huì)計(jì)又想做出納，獨(dú)攬管理權(quán)。還振振有詞：醫(yī)保，醫(yī)保，讓懂醫(yī)的人來(lái)管理才能保得好。管理體制歸屬之爭(zhēng)導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保整合大局深受影響：已成為頂層決策的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合陷入擱淺的困境，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保遭遇掣肘，因?yàn)槌青l(xiāng)醫(yī)保整合的目標(biāo)就是增強(qiáng)公平性，如此分割下去便無(wú)公平可言，缺失公平的制度是不可持續(xù)的。還要看到，如果基本醫(yī)保從已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)”統(tǒng)一的社會(huì)保障管理體制中分割出去，將會(huì)再現(xiàn)上世紀(jì)八十年代和九十年代前八年存在的多頭管理弊端，這一弊端導(dǎo)致那個(gè)時(shí)期的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)矛盾叢生，寸步難行。于是，1998年機(jī)構(gòu)改革時(shí)成立了統(tǒng)一管理社會(huì)保障的主管部門(mén)——原勞動(dòng)和社會(huì)保障部，現(xiàn)為人力資源社會(huì)保障部，實(shí)現(xiàn)了“五險(xiǎn)”統(tǒng)一管理。從此，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)走上了“體制順、事業(yè)興”的健康發(fā)展軌道。面對(duì)今天來(lái)之不易的統(tǒng)一管理大好形勢(shì)，難道還能重蹈多頭管理的覆轍嗎？

否定醫(yī)保定點(diǎn)管理，將其視為行政審批而企圖取消。眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理是借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，從我國(guó)實(shí)際出發(fā)而采取的一項(xiàng)具有中國(guó)特色的醫(yī)保管理制度。定點(diǎn)管理的方式從頭到尾都遵循自愿申請(qǐng)、平等協(xié)商、協(xié)議管理、監(jiān)督考核等原則，走的是市場(chǎng)機(jī)制的契約式管理之路。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否申請(qǐng)定點(diǎn)，全憑自愿，協(xié)議的條款由雙方平等協(xié)商而定，談判協(xié)商的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的委托人醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這套做法與行政審批所具有的強(qiáng)制性、只能無(wú)條件接受審批而不能平等協(xié)商完全不同，二者的區(qū)別是清晰的。醫(yī)保定點(diǎn)管理對(duì)維護(hù)參保民眾的利益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)揮了積極作用，并取得醫(yī)保與醫(yī)療雙贏之效。這一點(diǎn)，已成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共識(shí)。之所以有人將醫(yī)保定點(diǎn)視為行政審批，其意在于取消定點(diǎn)管理，是排斥整個(gè)醫(yī)保管理心態(tài)的表現(xiàn)。

不負(fù)責(zé)任地散布“醫(yī)保基金結(jié)余過(guò)多與老百姓看不起病的現(xiàn)象并存”，不符合事實(shí)。這不僅混淆了基金結(jié)余與結(jié)存的區(qū)別，而且使不明真相的人們對(duì)我國(guó)的基本醫(yī)保產(chǎn)生不信任感，降低社會(huì)公信力，受害的是醫(yī)保民生大業(yè)。

不搞“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，卻與“三醫(yī)”之外的機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)。在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的大勢(shì)面前，將農(nóng)村基本醫(yī)保讓給并無(wú)現(xiàn)實(shí)優(yōu)勢(shì)的商保經(jīng)辦管理。這將為今后的整合增加難度。

從公立醫(yī)院改革滯后看深層次原因

首先必須肯定，我國(guó)的公立醫(yī)院在為人民群眾診治疾病、救災(zāi)、預(yù)防重大疫情等方面發(fā)揮著不可否認(rèn)的主體作用。其次必須認(rèn)清，公立醫(yī)院改革滯后并非醫(yī)院自身不愿改革，如同以藥養(yǎng)醫(yī)等弊端一樣，根源還是體制病，是公立醫(yī)院改革的主管者不愿改。比如“四分開(kāi)”中的管辦分開(kāi)，管者不愿分，辦者就無(wú)奈，管辦分不分、何時(shí)分，其決定因素不在醫(yī)院。公立醫(yī)院改革滯后的板子打在醫(yī)院身上不公平。最后必須認(rèn)清，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，公立醫(yī)院與醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)舉足輕重，發(fā)揮著主體作用，這兩方聯(lián)動(dòng)起來(lái)，可以帶動(dòng)全盤(pán)。

由于公立醫(yī)院改革滯后，該分的沒(méi)有分開(kāi)，以藥養(yǎng)醫(yī)等弊端總體上沒(méi)有革除，使單兵突進(jìn)的全民醫(yī)保成效大打折扣。醫(yī)保追求的是花錢(qián)值，老百姓能得到性?xún)r(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)，而以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機(jī)制卻驅(qū)動(dòng)著醫(yī)院開(kāi)大處方、使用高值耗材、進(jìn)行重復(fù)檢查。近來(lái)有了檢查結(jié)果互認(rèn)的要求，但由于缺乏互認(rèn)的動(dòng)力激勵(lì)和不執(zhí)行互認(rèn)結(jié)果的制約措施，互認(rèn)變成了忽視，參?；颊咿D(zhuǎn)診一次做一遍檢查，積累了一摞片子。對(duì)此，醫(yī)方的解釋是對(duì)患者負(fù)責(zé)，防范醫(yī)患糾紛。聽(tīng)起來(lái)蠻有理由，但背后有沒(méi)有利益驅(qū)動(dòng)呢？如果有，是不是體制機(jī)制改革滯后造成的？一個(gè)單兵突進(jìn)，一個(gè)改革滯后，突進(jìn)的一方就會(huì)因孤立無(wú)助而險(xiǎn)象環(huán)生，不可持續(xù)；滯后的一方就會(huì)因弊端和痼疾的存在而失去良好的發(fā)展環(huán)境和發(fā)展動(dòng)力。

醫(yī)保不可持續(xù)對(duì)醫(yī)院有害無(wú)益?；踞t(yī)保制度建立前，拖欠醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，一年曾被拖欠數(shù)千萬(wàn)元的三級(jí)醫(yī)院并非個(gè)別，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。基本醫(yī)保制度建立后，這種局面才從根本上得到改變。從這個(gè)意義上，醫(yī)療與醫(yī)保也要聯(lián)動(dòng)起來(lái)，相向而行。

回到管辦分開(kāi)，管者要為辦者著想。管辦分開(kāi)后，原先不分的實(shí)權(quán)和實(shí)惠將會(huì)減少或喪失，但有利于醫(yī)院和整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這是大局，應(yīng)該擇大善而為之。

走出困境的對(duì)策建議

打破“三醫(yī)”聯(lián)而不動(dòng)或自行其是的困局，要選準(zhǔn)主攻點(diǎn)。公立醫(yī)院改革的主攻點(diǎn)應(yīng)該是管辦分開(kāi)。新醫(yī)改以來(lái)，在公立醫(yī)院改革滯后的輿論聲中，其主管者不是抓管辦分開(kāi)，而熱衷于搞所謂醫(yī)療服務(wù)方式的改進(jìn)，打外圍戰(zhàn)，意在轉(zhuǎn)移社會(huì)視線(xiàn)。大型公立醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張，表面看是醫(yī)院自身的行為，實(shí)際上還是“體制病”在作祟。管辦不分的體制不變，公立醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張?jiān)谒y免。忙于擴(kuò)張的公立醫(yī)院，哪有心思搞聯(lián)動(dòng)。

發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的作用。首先，醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中有自己的優(yōu)勢(shì)，如兩定管理、支付制度改革等，要運(yùn)用貫穿在兩定管理、支付制度改革中的平等協(xié)商談判機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保聯(lián)動(dòng)。在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)層面搞聯(lián)動(dòng)，才能使聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)更加牢固、聯(lián)動(dòng)的方略變成實(shí)效。上海醫(yī)保在支付制度改革中充當(dāng)協(xié)調(diào)和組織者，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展平等協(xié)商，醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人紛紛參加協(xié)商，使預(yù)算管理、總額控制的改革舉措得到圓滿(mǎn)落實(shí)，患者的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)院普遍滿(mǎn)意，贊賞有加，雙方的聯(lián)動(dòng)熱情和成效不斷提升。這說(shuō)明，醫(yī)保在聯(lián)動(dòng)中大有可為，當(dāng)然，為之有道才能有效。其次，醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中也存在一些不盡人意之處。如藥品目錄調(diào)整周期過(guò)長(zhǎng)，外資或合資藥企研發(fā)的一些新藥，在國(guó)外已納入醫(yī)保目錄，而在我國(guó)卻遲遲進(jìn)不了目錄；醫(yī)保作為購(gòu)買(mǎi)大戶(hù)，應(yīng)該積極參與藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，而現(xiàn)狀卻是基本上沒(méi)有參與；醫(yī)保合理控費(fèi)無(wú)可非議，但控費(fèi)不是第一位的，維護(hù)參保人的基本權(quán)益更加重要，應(yīng)堅(jiān)持以人為本的經(jīng)辦管理宗旨，增強(qiáng)“三醫(yī)”全面發(fā)展的整體意識(shí)，這樣才能贏得醫(yī)療、醫(yī)藥和參保民眾的支持，形成正向激勵(lì)的合力。