雷 鵬 王克利 吳擢春

（1復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032；2公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室 上海 200032；3上海市徐匯區(qū)人力資源和社會保障局 上海 200030；4上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200030）

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革于2009年啟動以來，我國基本醫(yī)療保險取得了世界公認的巨大成就，全民享有基本醫(yī)療保險的目標基本實現(xiàn)。但不容忽視的問題是，將資金投入和參保率轉(zhuǎn)化為具有成本效益的醫(yī)療服務(wù)依然面臨困難，原因是資源浪費、效率低下、質(zhì)量不佳以及衛(wèi)生人力短缺且分布不合理。目前，基本醫(yī)療保險事業(yè)改革與發(fā)展循序漸進，重心已從擴大覆蓋范圍和改善待遇水平的初級階段，逐步轉(zhuǎn)向提高基金效能，進入改革深水區(qū)。同時，以提高醫(yī)療服務(wù)績效為主要目標、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)中最復(fù)雜、最艱巨、分歧最突出的公立醫(yī)院改革，進展和成效不甚理想。發(fā)揮醫(yī)保支付方式的杠桿效應(yīng)，在控制醫(yī)療費用和提高服務(wù)績效雙重目標之間達到最佳平衡的改革路徑，被普遍寄予厚望。

本文認為，推進公立醫(yī)院改革，必須輔之以醫(yī)療保險支付和監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)績效評價協(xié)同機制，克服支付方在醫(yī)療服務(wù)提供過程中的信息劣勢，扭轉(zhuǎn)被動付費的傳統(tǒng)角色，激活監(jiān)測、評估與反饋、引導(dǎo)功能，形成有效的激勵和約束，實現(xiàn)有的放矢的精細化管理。

1 醫(yī)保支付方式改革

從已經(jīng)建立全民醫(yī)保制度的國家來看，無論采用何種醫(yī)療保障制度模式，醫(yī)保支付方普遍以控制費用和保證質(zhì)量為目標，通過談判與合同對服務(wù)提供方進行制約。目前國內(nèi)外常用的醫(yī)保支付方式包括按項目付費、按住院床日付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按單病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費以及建立在上述各種付費基礎(chǔ)上的總額控制。理論和實踐證明，服務(wù)提供方在傳統(tǒng)的按項目付費方式容易產(chǎn)生嚴重的過度醫(yī)療動機和行為，因此各國都在探索和嘗試支付方式改革?？傮w來說，改革呈現(xiàn)兩大趨勢：一是引入預(yù)付制，以按疾病診斷分組支付、按人頭支付、總額預(yù)算等預(yù)付方式為主，以按項目支付為補充。二是目標多元化，支付方式不僅致力于減少不合理醫(yī)療費用支出，開始與醫(yī)療服務(wù)績效或結(jié)果相掛鉤，演變成以傳統(tǒng)支付方式為基礎(chǔ)的按績效支付方式。

利用支付方式的經(jīng)濟杠桿作用，促進公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制的轉(zhuǎn)變，推動公立醫(yī)院改革。增強醫(yī)保對醫(yī)療的激勵約束作用。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的談判協(xié)商和風險分擔機制。

2 醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管體系與醫(yī)保支付制度密切相關(guān)，“監(jiān)管”是“支付”不可或缺、不可替代的配套手段，加強監(jiān)管和評價極為重要，否則會出現(xiàn)“偽效果”。然而，目前我國醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)滯后于醫(yī)保支付方式改革進度，對改革產(chǎn)生的復(fù)雜效應(yīng)的應(yīng)對能力明顯不足。比如實行醫(yī)?？傤~預(yù)付之后，出現(xiàn)了限制醫(yī)療和過度醫(yī)療并存的矛盾局面，如定點醫(yī)療機構(gòu)一方面機械限制門診處方金額和住院天數(shù)、要求參保患者自費購買治療必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，另一方面無指征、重復(fù)、套餐式檢查化驗以及擴大手術(shù)適應(yīng)癥、濫用高值醫(yī)用耗材等，違背了“因病施治、合理診療”的原則，嚴重降低了需方就醫(yī)體驗和滿意度。以上海為典型代表的部分地區(qū)出臺了專門的醫(yī)保監(jiān)管辦法并組建專職醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍，在強化監(jiān)管體系方面做出了有益探索和嘗試并取得明顯成效。

但由于醫(yī)療服務(wù)過程中供方、需方和支付方之間信息不對稱，支付方通常不能充分預(yù)測和控制供方和需方對支付方式改革的反應(yīng)。而醫(yī)保常規(guī)監(jiān)督檢查和投訴舉報處置往往局限于現(xiàn)象和個案治理，其效果屬于亡羊補牢而非未雨綢繆，沒有從根本上健全體制機制和理順利益格局，難以為支付方式發(fā)揮杠桿作用提供支撐和保障。

3 醫(yī)療服務(wù)績效評價

目前關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)績效的評價以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效管理和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)的工作考核為主，評價指標體系更偏重運轉(zhuǎn)效率和經(jīng)濟效益。其導(dǎo)向與我國公立醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和社會期望存在一定偏差，而且結(jié)果公開和信息利用程度均不高。

我國當前的醫(yī)保支付方式改革更關(guān)注費用控制目標，在改善績效方面的努力明顯不足。盡管各地廣泛采取定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議、分級管理和醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建設(shè)等措施，在對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核方面做出一些努力，但由于缺少系統(tǒng)、精確的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系，未能形成實質(zhì)性約束力和有效的激勵、引導(dǎo)。在“醫(yī)保管費用、醫(yī)政管質(zhì)量”部門分工思路的影響下，衛(wèi)生行政部門更為關(guān)心醫(yī)療服務(wù)績效，社保行政部門更為關(guān)心醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)性，尚未普遍實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)績效評價和醫(yī)保支付與監(jiān)管的全面有機整合。

4 三方協(xié)同機制的必要性

要成功推動公立醫(yī)院改革，需要醫(yī)療服務(wù)供方（定點醫(yī)療機構(gòu)）、需方（參保人員）、支付方（社保行政部門）、行業(yè)管理方（衛(wèi)生行政部門）等利益相關(guān)方充分了解并尊重彼此的合理利益訴求，同時在各自的核心目標之間進行動態(tài)平衡并達成共識，即只有實現(xiàn)基金收支平衡、患者健康受益、醫(yī)生價值實現(xiàn)、行業(yè)水平進步等多元目標之間的良性互動和循環(huán)，才能實現(xiàn)各方權(quán)益的交集最大化。

這就要求建立具有包容性、科學性的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系，并將其與醫(yī)保支付和監(jiān)管體系進行充分整合，將評價結(jié)果與醫(yī)保定點資格定期校核（延續(xù)、暫?；蚪K止）、醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶蜆藴实葤煦^，促使醫(yī)保管理從粗放向精細、從僵化向動態(tài)發(fā)展，從而打破醫(yī)療服務(wù)過程的信息黑箱，實現(xiàn)資源配置的帕累托最優(yōu)。

5 醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)策略

隨著醫(yī)保支付和監(jiān)管與醫(yī)療服務(wù)績效評價協(xié)同機制的逐步建立和完善，醫(yī)療機構(gòu)必須優(yōu)化完善績效管理，在戰(zhàn)略規(guī)劃、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)流程、薪酬分配、患者滿意度、組織成長、信息管理等方面進行適應(yīng)性調(diào)整。

5.1 戰(zhàn)略規(guī)劃

醫(yī)療機構(gòu)必須盡快擺脫原來以規(guī)模擴張和經(jīng)濟創(chuàng)收為重心的思維桎梏，確立以內(nèi)涵建設(shè)為重心的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，創(chuàng)新管理機制、優(yōu)化資源配置，提高診療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而促進市場競爭力提升和經(jīng)營績效持續(xù)改進。同時，還需要加強對臨床科室的培訓(xùn)、宣傳與溝通，使其充分了解現(xiàn)行醫(yī)保制度變革，吸取其建設(shè)性意見，以便凝聚全體員工對新的戰(zhàn)略規(guī)劃和目標體系的共識，形成一盤棋。

5.2 財務(wù)管理

要保證醫(yī)務(wù)人員合理收入不減少、醫(yī)療機構(gòu)長期發(fā)展不受限，就必須加強成本核算，建立標準、全面、科學的財務(wù)績效指標體系，細化、精確成本分析，探索醫(yī)療項目成本核算和病種成本核算。加強醫(yī)療機構(gòu)、科室兩級全成本核算，作為績效考核制度的基礎(chǔ)，開展醫(yī)療機構(gòu)收益能力分析、發(fā)展能力分析和成本管理控制效果分析。對大宗物資和基建項目進行經(jīng)濟學評估，為決策提供證據(jù)支持。這對傳統(tǒng)的財務(wù)管理提出了更高的要求，需要其在醫(yī)療機構(gòu)管理過程中承擔更重要的責任。應(yīng)理性面對醫(yī)保總額控制的約束，創(chuàng)新預(yù)算管理模式，結(jié)合科室間客觀差異調(diào)整其醫(yī)保費用支出結(jié)構(gòu)，在臨床科室財務(wù)績效考核指標中加大相關(guān)指標的權(quán)重，通過擠出過度醫(yī)療水分實現(xiàn)合理盈利。

5.3 業(yè)務(wù)流程

從臨床診療規(guī)范和組織管理兩方面入手，對醫(yī)療服務(wù)流程進行優(yōu)化設(shè)計和嚴格執(zhí)行。一是探索主要病種的臨床路徑，合理控制醫(yī)療服務(wù)過程中可能帶來不利后果的主觀隨意性和過度的彈性，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制貴重藥品、高值耗材、醫(yī)學影像檢查的濫用，減少不必要發(fā)生的費用。加強醫(yī)技科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房使用和患者住院各環(huán)節(jié)的流程管理，縮短平均住院日。優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部輔助性、支持性服務(wù)的流程，提升資源配置和服務(wù)提供效率，如調(diào)整設(shè)備設(shè)施布局，在不明顯增加資本投入的前提下增加服務(wù)承載能力。二是要理順機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理的權(quán)責結(jié)構(gòu)。賦予醫(yī)保管理科室必要的權(quán)限，以協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、藥劑、病案、信息、財務(wù)等部門，圍繞醫(yī)保管理核心指標明確科室和崗位責任并加以制度化。對藥品、高值耗材、大型設(shè)備采購的把關(guān)，尤其應(yīng)從醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略規(guī)劃出發(fā)建立討論協(xié)商和經(jīng)濟技術(shù)評價機制。

5.4 信息管理

管理過程的精細化離不開管理手段的智能化，圍繞關(guān)鍵績效指標的動態(tài)監(jiān)測和循證決策等功能模塊將成為迫切需要，如通過管理信息系統(tǒng)向醫(yī)保、財務(wù)、藥劑等部門傳送有時效性的統(tǒng)計分析報告，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供異常情況預(yù)警提示等。

5.5 薪酬分配與人才培養(yǎng)

切斷臨床醫(yī)師個人收入和其提供的診療服務(wù)的經(jīng)濟產(chǎn)出之間的捆綁關(guān)系，用全面績效考核結(jié)果代替單純經(jīng)濟產(chǎn)出來評價醫(yī)務(wù)人員和制定薪酬方案；通過科室輪轉(zhuǎn)、委托培養(yǎng)等渠道培養(yǎng)具備臨床醫(yī)學、衛(wèi)生經(jīng)濟、信息技術(shù)等專業(yè)知識背景的復(fù)合型人才，成為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理骨干力量。

從長遠來看，協(xié)同機制的建立和完善將帶來醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略規(guī)劃和愿景的調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)績效管理的難點在于如何將總體戰(zhàn)略內(nèi)化為一線醫(yī)護人員的行為改變動力，以及在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理科室和其它行政職能科室以及臨床醫(yī)技科室之間進行良好的溝通反饋，克服歷史慣性和現(xiàn)實障礙，實現(xiàn)基金可持續(xù)、患者得實惠、醫(yī)生有干勁的共贏目標。

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