施愛茹 王 虹 高 倩 夏 娟 于文婷

尿毒癥實際上就是腎衰竭晚期所出現(xiàn)的并發(fā)癥，而其主要的治療方法就是血液透析，要確保血液透析成功的首要因素就是要讓血管通路保持通暢[1]。臨床上最常用的血液透析血管通路為動靜脈內(nèi)瘺（AVF），本文就尿毒癥血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的臨床護(hù)理體會進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月到2010年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院所收治的31例尿毒癥患者，最大年齡71歲，最小26歲，平均（38.6±0.3）歲，全部患者均行血液透析和動靜脈造瘺，其中女10例，男21例，慢性腎衰竭是導(dǎo)致出現(xiàn)尿毒癥的原因[2]，按發(fā)病原因分類：1例多囊腎；4例高血壓腎??；5例糖尿病腎??；8例梗阻性腎??；12例原發(fā)性慢性腎炎；1例其他腎病。

1.2 AVF手術(shù)方法 采用“前臂橈動脈-頭靜脈途徑”的經(jīng)典途徑，手術(shù)之后常規(guī)使用低分子肝素鈉，AVF開始使用時間一般為術(shù)后4～6周，術(shù)后2～3周拆線[3]。

2 護(hù)理

2.1 AVF手術(shù)前的護(hù)理

2.1.1 健康宣傳教育 首先，絕大多數(shù)的尿毒癥患者都充滿恐懼感，情緒極為低落，甚至還有悲觀絕望的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動關(guān)心患者、理解患者[4]，使其內(nèi)心重新燃起生命之光；其次，尿毒癥患者對血液透析、AVF等相關(guān)知識了解度不夠，很容易出現(xiàn)害怕和緊張的情緒，醫(yī)護(hù)人員要對其說明手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥和手術(shù)的必要性，要叮囑患者多注意保護(hù)內(nèi)瘺患肢[5]，如應(yīng)戴護(hù)腕保護(hù)手術(shù)部位、不能壓迫手術(shù)側(cè)肢體、不能將重物懸掛在患肢上。此外，還應(yīng)讓已行血液透析或者AVF手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，讓其他患者能夠受到鼓舞、啟發(fā)[6]。

2.1.2 患側(cè)肢體的準(zhǔn)備 要修剪指甲，確保手術(shù)部位皮膚無感染、無破損，保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，更換手術(shù)衣，備皮。為了保護(hù)血管，在手術(shù)之前應(yīng)禁止測血壓、穿刺抽血等操作[7]。

2.2 AVF手術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 AVF并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①假性動脈瘤：主要是與血管壁本身病變、血管局部反復(fù)穿刺等因素相關(guān)，可通過避免損傷血管內(nèi)膜、扎止血帶、變換穿刺點等方法來進(jìn)行預(yù)防。②血栓形成：主要是與高凝狀態(tài)、低血壓、傷口包扎不當(dāng)、吻合口的成角畸形等因素有關(guān)，應(yīng)該針對不同的原因作相應(yīng)處理，同時還應(yīng)對血管震顫與血管雜音予以嚴(yán)密觀察。③出血：主要是與肝素使用劑量和患者凝血功能障礙有關(guān)，護(hù)士應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)面滲血情況予以注意觀察。④感染：晚期感染原因常與穿刺點污染有關(guān)，而早期則可能與手術(shù)有關(guān)，應(yīng)做好穿刺針眼的保護(hù)、患肢皮膚消毒處理等工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則[8]。

2.2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 ①檢查是否感染：若患者所采用的敷料不是透明的，患者不能自我觀察穿刺點。可以讓醫(yī)護(hù)人員對穿刺點和導(dǎo)管暴露在體外的部分進(jìn)行觀察，對其是否存在著感染的癥狀或征兆進(jìn)行及時觀察。②在每次血透過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對管周圍皮膚采用安爾碘消毒，先用0.9%氯化鈉注射液擦洗管口，再用安爾碘消毒管口，確定無血栓后，夾住管夾，連接透析機管路進(jìn)行透析。③透析結(jié)束后，可以對動脈端的血液用0.9%氯化鈉注射液來進(jìn)行徹底沖洗，再在靜脈和動脈注入2 ml純肝素，封管后再更換肝素帽，能夠較好地避免感染的發(fā)生。透析結(jié)束后，封管液應(yīng)注滿管端部分空隙。同時，為了避免出現(xiàn)血液返流的現(xiàn)象，正壓封管。④肝素帽打開或更換敷料后，操作的護(hù)士及患者都應(yīng)該帶上外科面具，逆行入血，以防止導(dǎo)管被微生物感染。

3 結(jié)果

本組31例尿毒癥血液透析患者中，內(nèi)瘺平均使用壽命為（2.3±0.3）年，內(nèi)瘺完好率為90.3%，28例患者內(nèi)瘺保持完好。在1 987例次的血液透析中，未出現(xiàn)1例血栓形成及感染病例，僅1例假性動脈瘤，3例局部出血。

4 討論

目前國內(nèi)外很多醫(yī)院在進(jìn)行尿毒癥患者血液透析時，都多采用AVF，其優(yōu)點是使用壽命長、血栓形成率低、感染率低?？傊?，對于尿毒癥患者的維持性血液透析療效和存活而言，減少并發(fā)癥、保護(hù)好AVF是極為重要的，血液透析可以明顯延長患者的生存時間，并提高其生活質(zhì)量。

[1] 黃漢紅,茶春喜.腎功能衰竭患者血液透析并發(fā)癥分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009(6).

[2] 龔宇,王朝輝.腎病尿毒癥患者血透治療的臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版). 2008(4).

[3] 劉曉潔.終末期糖尿病腎病血液透析時的護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2010(4).

[4] 劉玉平.護(hù)理干預(yù)對合并高血壓的糖尿病腎病蛋白尿治療的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2011(12).

[5] 彭慧敏,陳萍,卜麗梅.維持性血液透析患者皮膚瘙癢的原因及護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007(6).

[6] 黃盈.血液灌流串聯(lián)血液透析濾過治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011(6).

[7] 曾貴林.沙利度胺治療尿毒癥相關(guān)皮膚瘙癢的療效觀察[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2011(1).

[8] 陳侶林,徐秀蓉,郝惠文,等.血液透析灌流串聯(lián)治療尿毒癥嚴(yán)重皮膚瘙癢[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007(22).