黃丹云

胸部外傷是常見的創(chuàng)傷性疾病，重癥胸外傷可出現(xiàn)急性呼吸、循環(huán)功能障礙，多合并有其他重要臟器的損傷，若不及時救治，將危及生命。本組收集2006年1月至2010年1月收治的45例重癥胸外傷患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例，其中男30例，女15例，采用AIS一ISS創(chuàng)傷評分法[1]，均≥16分。

1.2 損傷原因 交通事故16例，占35.6%；墜落傷15例，占33.3%；利器傷4例，占8.9%；鈍器傷4例，占8.9%：擠壓傷6例，占13.3%。

1.3 損傷類型 閉合性損傷33例，占73.3%；開放性損傷12例，占26.7%。血氣胸38例，占84.4%；肺挫傷35例，占77.8%；單根肋骨骨折11例，占24.4%；多根肋骨骨折19例，占42.2%；肺裂傷3例，占6.7%；心包及心臟刺2例，占4.4%。

1.4 救治措施 剖胸探查6例；胸腔閉式引流34例；肋骨骨折外固定6例；合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）13例。均給予氧療、呼吸及容量支持等綜合治療措施，其中行氣管插管10例，氣管切開13例，并予以呼吸機(jī)輔助通氣。

2 結(jié)果

治愈及好轉(zhuǎn)41例，占91.1%；無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。死亡4例，死因為重型顱腦外傷1例、心臟破裂1例、多器官功能衰竭傷2例。

3 討論

3.1 評估病情，嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 入院后立即評估患者情況，如意識、瞳孔、生命征等，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測。早期威脅生命的胸部傷主要為大量血胸、開放性氣胸、張力性氣胸所引起的呼吸衰竭和心包填塞[2]。根據(jù)病情不同，采取適宜體位，休克或昏迷的患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止血塊、嘔吐物堵塞氣道引起窒息；肺挫傷、氣胸患者取半臥位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同時有利于胸腔閉式引流及萎縮的肺盡快膨脹；胸壁有反常運動的患者應(yīng)盡量臥向患側(cè)，以更好地控制反常呼吸[3]。同時觀察患者身體其他部位情況，排除復(fù)合傷。胸部外傷均易直接或間接損傷肺組織、心臟及大血管，影響心肺功能，尤其是合并重度顱腦外傷時，生命體征紊亂，甚至危及生命。因此在整個搶救過程都要嚴(yán)密觀察生命征、中心靜脈壓、血氧飽和度等。

3.2 保持氣道通暢，糾正缺氧 由于多種多發(fā)創(chuàng)傷因素，患者傷后呼吸道常有分泌物、血凝塊、嘔吐物等異物潴留，造成呼吸道堵塞。因此需立即清除口鼻及氣道異物，保持氣道通暢，予充分吸氧治療，糾正缺氧。若采取上述措施后，缺氧情況未改善，應(yīng)果斷采取氣管插管或氣管切開，及時清除氣道異物。特別是出現(xiàn)下列情況，應(yīng)立即給予建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，多發(fā)性肋骨骨折致胸壁塌陷出現(xiàn)反常呼吸，經(jīng)壓迫包扎不能改善缺氧癥狀；嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺，血氧飽和度不能維持在正常水平。常采取PEEP通氣，從而提高血氧分壓，保證組織供氧。在危重癥急救過程中維持呼吸道通暢，糾正缺氧，是救治成功的重要環(huán)節(jié)。

3.3 建立有效靜脈通路 由于重癥胸部外傷患者病情復(fù)雜，危重，常因失血、疼痛、心臟損傷等因素出現(xiàn)有效血容量不足從而導(dǎo)致休克，需盡早建立有效的靜脈通路，及時糾正休克。若發(fā)現(xiàn)患者合并有顱高壓，則應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行擴(kuò)容治療。在有效的大量輸血補(bǔ)液的情況下，仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)考慮合并內(nèi)臟破裂。

3.4 準(zhǔn)備搶救物品，完善術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)病情需要，及時準(zhǔn)備好胸穿、氣管插管包、氣管切開包、胸腔引流包等各種處置包，若需手術(shù)治療，積極迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備。

3.5 胸腔閉式引流的護(hù)理 保持引流管通暢，防止失真壓縮引流管，血塊阻塞，注意管槽是否隨呼吸上下移動波動。保持引流管關(guān)閉，防止脫落，經(jīng)常檢查是否有漏氣，更換引流瓶里液體在上下兩個止血鉗夾緊引流管，空氣進(jìn)入胸腔，始終保持引流瓶玻璃管頭在水下2～3 cm。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并記錄單位時間的流動。在2～3 h，患者胸腔引流量＞200 ml，臉色蒼白、煩躁、脈沖快速增加等失血表現(xiàn)，說明胸部活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生來止血。每天早上更換無菌引流瓶，24 h流動，仍然有很多的泡沫，推導(dǎo)不能緩解呼吸困難，伴有皮下氣腫時應(yīng)該懷疑嚴(yán)重肺挫傷或較大的支氣管斷裂；如高熱、胸痛伴呼吸困難，可能有胸部感染。引流管一般放置36～72 h，臨床觀察無氣體溢，或引流量明顯減少且顏色變淺，24 h引流液＜50 ml，X線胸片示肺膨脹良好無 漏氣，患者無呼吸困難，即可拔管。

3.6 呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理 對于有連枷胸并浮動胸壁、吸入純氧后呼吸困難等缺氧癥狀無改善或改善不明顯者，呼吸頻率＞35次/min，PaO2＜7.98 kPa（60 mmHg），PaCO2≥6.65 kPa（50 mmHg）的患者應(yīng)盡早給予呼吸機(jī)輔助呼吸，以幫助其度過危險期。老年患者合并有多根肋骨骨折患者，或原有冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病的患者可適當(dāng)放寬呼吸機(jī)使用的指征。根據(jù)病情、年齡等選擇適當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?。在使用呼吸機(jī)的過程中應(yīng)隨時復(fù)查血氣分析，以便及時調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、呼吸比以及氣道壓力等參數(shù)和糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡等。有脫離呼吸機(jī)指征的患者。盡早進(jìn)行呼吸肌鍛煉，并施行脫機(jī)，避免長期呼吸機(jī)使用帶來的肺部感染、呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.7 心理護(hù)理 重癥胸外傷特別合并有顱腦等創(chuàng)傷患者，易產(chǎn)生應(yīng)激性精神障礙，護(hù)士有針對性地給與解釋、關(guān)心、鼓勵，穩(wěn)定患者情緒，使患者以良好的心態(tài)接受治療及護(hù)理。

總之，熟練的應(yīng)急措施在提高搶救成功率具有重要作用。重癥胸部外傷，易合并其他器官的損傷，病情嚴(yán)重而復(fù)雜，多器官損傷互相影響，病理生理反應(yīng)相互加劇。通過實施嚴(yán)密的觀察，盡早落實護(hù)理措施，配合臨床合理的藥物及手術(shù)治療及機(jī)械通氣，是提高搶救成功率、降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

[1] 周秀華.急救護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:58-104.

[2] 錢希明,李中學(xué).232例胸部創(chuàng)傷的診治經(jīng)驗[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2000,20(2):85-85.

[3] 顧沛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版牡,2000:305.