王健寶

肝切除術中涉及肝靜脈并發(fā)癥的處理分析

王健寶

目的針對肝切除術中肝靜脈并發(fā)癥的發(fā)病原因、處理方式及預防對策加以總結，減少并發(fā)癥發(fā)生率。方法分析17例肝靜脈患者，由肝靜脈破裂而造成的出血或空氣栓塞；肝靜脈狹窄導致肝血液回流受阻滯。對病因、處理過程及對策進行總結。結果12例肝靜脈出血或空氣栓塞患者手術搶救成功；5例肝靜脈狹窄患者中有3例得到有效處理，病癥解除，2例患者經內科、介入治療后病癥得到好轉。結論對肝靜脈進行科學處理，避免出現(xiàn)破裂是重點。肝臟創(chuàng)面張力大的情況下，不應進行對攏縫合，易壓迫肝靜脈。

肝切除術；肝靜脈破裂；肝靜脈狹窄

由于肝臟較大腫瘤切除技術逐漸提升，與之相對應的肝靜脈并發(fā)癥也不斷增多，特別是第二肝門內有腫瘤，對肝靜脈進行有效處理，保證手術能取得成功[1,2]?，F(xiàn)結合臨床實效，對肝靜脈受傷處理基本方式報告如下。

1 臨床資料

2001年至今，我院共診治肝靜脈并發(fā)癥患者17例，其中肝靜脈破裂空氣栓塞1例、破裂出血11例、出血誘發(fā)的肝血液回流障礙5例。腫瘤大小為8～27cm，平均13.14cm，包括肝血管瘤6例，原發(fā)性肝癌11例。腫瘤均緊貼第二肝門。所有患者在常溫下將肝門阻斷并切除肝，但未實行全肝血液阻隔手術，肝門斷開時間為20～45min。

2 結果

癥。③肝靜脈狹窄：5例患者中有4例屬于肝流出道狹窄血管瘤，肝癌1例。行右肝腫瘤切除術3例，其中肝切除手術1例，左側半肝切除手術1例，均與肝腫瘤切除后肝創(chuàng)面對攏縫合后壓迫肝靜脈，3例手術后出現(xiàn)肝臟淤血變大，縫合線拆除后，淤血逐漸消失，提及復原。

3 討論

切除第二肝門區(qū)腫瘤，導致肝靜脈損傷的情況一般有兩種：一種是肝靜脈破裂后出血或空氣栓塞；另一種是肝靜脈狹窄使肝臟血液回流受阻滯，這兩種情況造成受損的原因不同，后者受傷是由于前者未處理所導致。如果是右肝靜脈出現(xiàn)破裂，用左手食指與拇指對其擠壓，若破裂口距離第二肝門有一定距離，則在近心端用止血鉗直接切斷肝靜脈；若破損口和第二肝門比較近，則用中4號線在近心端采取貫穿縫合的方式進行結扎，本組有9例患者采用此方法止血。結扎線滑脫而引起的出血，一般發(fā)生在腫瘤切除后。術者用左手將破口壓住，若肝組織有殘留，應全部進行縫合，靜脈在收縮后易出現(xiàn)腔靜脈劈頭破損口，縫合過程中應注意防止肝靜脈撕裂并避免縫合過多而出現(xiàn)腔靜脈狹窄，必要時應使用心耳鉗將部分靜脈壁夾住，或將全肝的血流進行阻斷，再對破口進行修補。本組2例患者使用了指壓與縫合相互結合的方式止血，若破口仍有小出血，應使用小針線采用間斷縫合，檢測腔靜脈確定是否狹窄，肝臟是否有淤血[3]。

患者的心室舒張，肝后腔靜脈出現(xiàn)負壓，在肝靜脈破裂后易吸入空氣致腔靜脈內，形成空氣栓塞，心率快速減慢至驟停，后果更為嚴重。所以，出現(xiàn)空氣栓塞時，一是立刻壓迫肝靜脈破口，二是觀察患者的血壓與心率情況，如果患者的血壓出現(xiàn)下降、心率變慢，靜脈推注腎上腺素，并對心臟進行胸外按壓，若在數(shù)分鐘內恢復，則說明吸進空氣少，未出現(xiàn)嚴重后果，若患者靜推腎上腺素后未反應，需采用電擊復率，并按照心、肺、腦復蘇的計劃迅速進行搶救。

肝流出道狹窄表現(xiàn)為有淤血，肝臟腫大，顏色發(fā)暗，若手術時出現(xiàn)此情形，應考慮可能是肝流出道受阻，對縫合線及時進行拆除，本組5例患者均與肝創(chuàng)面對攏縫合有極大關系，3例患者對攏縫合后肝臟逐漸變小，淤血減少，說明肝靜脈不存在壓迫。如果肝創(chuàng)面敞開后未恢復，說明肝靜脈被縫扎，應將縫扎線進行拆除，在靜脈破口使用 310～510縫線修補。若創(chuàng)面的滲血較多，則采用紗布填塞的方式進行壓迫止血。如果術后出現(xiàn)肝流出道狹窄癥狀，需要進行保肝、利尿治療，注射氨基酸等藥物，患者病癥持續(xù)時間一般與靜脈壓迫程度、肝組織水腫消退度等有關，如果短期內出現(xiàn)肝脾腫大，腹水未消，或患者雙下肢出現(xiàn)腫脹，需要進行MRI或彩超檢查，是否有肝靜脈或下腔靜脈狹窄現(xiàn)象，必要時可對腔靜脈造影，使用球囊擴張或放支架解除狹窄。本組1例患者在診療一段時間后病癥逐漸消失，1例患者采用下腔靜脈球囊擴張后癥狀顯著改善。

[1] 陳漢,吳孟超,王義,等.累及第二肝門區(qū)巨大肝癌 55例手術切除體會[J].中華普通外科雜志,2000,15:524-525.

[2] 吳伯文,潘澤亞,吳孟超.緊貼肝門大血管的肝癌手術并發(fā)癥的防治[J].中華肝膽外科雜志,2002(8):426.

[3] 周偉平,姚曉平,吳伯文,等.肝切除術中涉及肝靜脈并發(fā)癥的處理與預防[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(6):383-385.

R657.3

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1673-5846(2014)01-0109-02

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