亓勝霞 何小敏 王明軍 陳君遠(yuǎn) 薛柳英

餐后補(bǔ)服原劑量降糖藥物對血糖的影響

亓勝霞 何小敏 王明軍 陳君遠(yuǎn) 薛柳英

目的 探討糖尿病患者餐前漏服降糖藥物后，餐后按原劑量補(bǔ)服降糖藥物是否致低血糖的問題。方法 隨機(jī)抽取門診西藥房的5 956張?zhí)幏?，并抽出有使用降糖藥物的處方。對這些處方例數(shù)篩選后，再進(jìn)行電話回訪調(diào)查并記錄患者反饋的內(nèi)容。結(jié)果 本次調(diào)查成功電話回訪30例，其中準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)正常服藥的有12例，占總例數(shù)的40%；曾經(jīng)餐前漏服藥物的有18例，占總例數(shù)的60%。結(jié)論 餐后按原劑量補(bǔ)服降糖藥物易導(dǎo)致低血糖，患者應(yīng)減量補(bǔ)服或縮短下餐進(jìn)食的時(shí)間以避免低血糖。

餐前口服降糖藥物；糖尿?。坏脱?；補(bǔ)服

糖尿?。―M）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。目前，糖尿病患者需要終身用藥治療，而降糖藥物的設(shè)計(jì)要求血藥濃度曲線與餐后血糖濃度曲線基本一致，其服用時(shí)間和劑量相對比較嚴(yán)格，如果服藥時(shí)間推遲，則會(huì)使藥物的達(dá)峰時(shí)間與血糖達(dá)峰時(shí)間不一致，出現(xiàn)低血糖。因此，本文對餐前漏服餐后補(bǔ)服原劑量的降糖藥物致低血糖的情況分析，進(jìn)一步了解糖尿病患者餐前漏服及餐后按原劑量補(bǔ)服降糖藥是否引起低血糖反應(yīng)具有重要意義，并為臨床餐后補(bǔ)服降糖藥物提供相應(yīng)的依據(jù)，使患者避免嚴(yán)重低血糖及低血糖癥造成的傷害。

1 資料與方法

1.1 處方抽取 隨機(jī)抽取門診西藥房處方5 956張，并抽出有使用降糖藥物的處方。

1.2 處方篩選條件 對使用降糖藥物的處方中進(jìn)行篩選，選條件需符合以下要求：聯(lián)用2種或以上口服降糖藥物；至少有1種藥物的用法為餐前給藥；處方中除降糖藥物外未聯(lián)用其他藥物；有完整的電話聯(lián)系方式。

1.3 電話回訪調(diào)查 對所篩選出的處方例數(shù)進(jìn)行電話回訪調(diào)查并記錄患者反饋的內(nèi)容。回訪內(nèi)容包括是否準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)正常服藥或餐前漏服藥物；如有餐前漏服是否餐后補(bǔ)服；如有餐后補(bǔ)服如何補(bǔ)服；餐后補(bǔ)服后進(jìn)餐時(shí)間是否有改變及如何改變；餐后補(bǔ)服后是否有低血糖反應(yīng)或不適等。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病處方比例統(tǒng)計(jì) 5 956張?zhí)幏街校?32張?zhí)幏綖樘悄虿?，即糖尿病例?shù)占門診西藥房總例數(shù)的5.6%。

2.2 糖尿病例數(shù)的年齡統(tǒng)計(jì) 332張?zhí)幏綖樘悄虿≈?，電話回訪調(diào)查成功者30例，年齡31～84歲，其中中青年（31～59歲）6例，占20.0%；老年人（60～84歲）24例，占80.0%。

2.3 餐前漏服藥物比例統(tǒng)計(jì)及餐后補(bǔ)服情況 回訪30例患者中，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)正常服藥12例（40.0%），曾經(jīng)餐前漏服藥物18例（60.0%）。在餐前漏服藥物的18例患者中，有14例餐后按原劑量補(bǔ)服，占77.8%，其中21.4%（3例）出現(xiàn)低血糖癥狀或不適，14.3%（2例）餐后有意識地進(jìn)食或縮短下餐的進(jìn)食時(shí)間而避免了低血糖，35.7%（5例）無明顯低血糖癥狀，28.6%（4例）無留意血糖變化；4例餐后無補(bǔ)服，占22.2%。需要注意的是，在餐前漏服藥物并餐后按原劑量補(bǔ)服且無明顯低血糖癥狀的5例患者均為中老年人，年齡48～67歲，平均（59.4±2.1）歲。

3 分析

3.1 糖尿病患者及其年齡比例 糖尿病例數(shù)占門診西藥房總例數(shù)的5.6%，顯示糖尿病仍是值得關(guān)注的常見病和多發(fā)病，且以老年人占大多數(shù)。

3.2 餐前漏服藥物比例統(tǒng)計(jì)及餐后補(bǔ)服情況 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60.0%的患者曾餐前漏服降糖藥物，此情況若不及時(shí)處置，勢必會(huì)引起血糖的明顯波動(dòng)，進(jìn)而影響對患者血糖的平穩(wěn)控制。從電話回訪調(diào)查結(jié)果來看，在餐前漏服例數(shù)中，無明顯低血糖癥狀的5例患者中，均為中老年人，說明患者可因年老衰弱，各感覺閾值升高，敏感度下降，或長期臥床，意識能力差，常無低血糖癥狀。再者，糖尿病患者隨病程延長和自主神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，對低血糖的抵抗調(diào)節(jié)能力越來越差，低血糖癥狀也越來越不明顯、不易被察覺[1]。因此，此類患者雖無明顯低血糖癥狀，但不排除患者已發(fā)生低血糖癥，只是未被察覺。這樣的患者極易進(jìn)展成為嚴(yán)重低血糖癥，使其陷于昏迷或驚厥。所以患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖變化，使其維持在正常生理范圍內(nèi)，以避免發(fā)生后遺癥或更嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊卟颓奥┓?，餐后不補(bǔ)服或按原劑量補(bǔ)服均會(huì)造成不良反應(yīng)，且該不良反應(yīng)若持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.3 出現(xiàn)低血糖的原因 口服降糖藥物或胰島素的使用劑量過大；不按時(shí)服用藥物；營養(yǎng)不良或進(jìn)食食物過少；進(jìn)餐時(shí)間推遲或不按時(shí)進(jìn)餐、忘記進(jìn)餐，如應(yīng)餐前15 min內(nèi)服用的那格列奈，服藥30 min后仍未進(jìn)餐；運(yùn)動(dòng)量過大或時(shí)間過長和肝腎功能不全；飲酒或飲用含乙醇的飲料；與其他藥物的合并應(yīng)用，但本調(diào)查排除了此原因的可能。

3.4 藥物的藥動(dòng)學(xué)及其服用方法

3.4.1 促胰島素分泌劑

3.4.1.1 磺脲類（SUS） 短效藥物如格列吡嗪、格列喹酮，其達(dá)峰時(shí)間分別為1～2 h和2～3 h，通常要求每餐前0.5 h服用。

3.4.1.2 格列奈類 代表藥物有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈在空腹或進(jìn)食時(shí)服用均吸收良好，食物能延長該藥的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間和半衰期，30～60 min達(dá)血藥濃度峰值，然后迅速下降。2型糖尿病患者，口服起效時(shí)間為30 min，單劑給藥達(dá)最大效應(yīng)的時(shí)間為60～90 min[2]。對于瑞格列奈，患者若餐后補(bǔ)服，在食物的作用下，該藥的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間和半衰期均延長，如單劑給藥，至少需60 min以上才能達(dá)到血藥濃度峰值，再加上進(jìn)餐至補(bǔ)服藥物的時(shí)間段，食物早已消化吸收，血糖已由高值轉(zhuǎn)向低值，而這時(shí)的降糖藥物卻為最大效應(yīng)，促進(jìn)胰島素分泌，快速降低血糖，使患者難免會(huì)發(fā)生低血糖。而那格列奈于餐前服用后可迅速吸收，15 min起效，平均血藥峰濃度通常出現(xiàn)于服藥1 h內(nèi)。本藥必須于每次餐前15 min內(nèi)服用，餐后給藥可影響本藥的快速吸收，導(dǎo)致療效降低。本藥顯效迅速，若于餐前30 min以上服用，可能在進(jìn)餐前誘發(fā)低血糖[3]。

3.4.2 α-糖苷酶抑制劑（AGI） 代表藥物有阿卡波糖和伏格列波糖，其達(dá)峰時(shí)間分別為1～2 h和2 h。阿卡波糖結(jié)構(gòu)類似于低聚糖，且其活性中心結(jié)構(gòu)上含有N，與α-糖苷酶結(jié)合能力遠(yuǎn)較低聚糖強(qiáng)，能競爭性抑制低聚糖的分解，從而延緩腸腔內(nèi)雙糖、低聚糖以及多糖釋放為葡萄糖，最終降低餐后血糖。與其他降糖藥物合用，作用加強(qiáng)。應(yīng)餐前整片吞服，或在剛進(jìn)食時(shí)與食物一起嚼服，若服藥與進(jìn)餐時(shí)間間隔過長，則藥效較差，甚至無效。而伏格列波糖為α-糖苷酶抑制藥物，可選擇性地抑制小腸壁細(xì)胞的α-糖苷酶從而抑制碳水化合物分解為單糖。

4 正確補(bǔ)服降糖藥物的建議

4.1 促胰島素分泌劑 對于短效磺脲類和格列奈類藥物，其餐前漏服的處理比較類似，如餐中想起漏服，可立即補(bǔ)服；如餐后想起漏服，可馬上舌下含服原劑量或口服原劑量的2/3或1/2；如餐后已按原劑量補(bǔ)服，需適當(dāng)進(jìn)食或縮短下餐的進(jìn)餐時(shí)間；若馬上到下一餐時(shí)間，則要測量餐前血糖，若升高不明顯則無須改變用藥和進(jìn)餐量，反之，可適當(dāng)增加餐前用藥劑量或減少該餐的進(jìn)食量，使血糖盡快恢復(fù)至正常范圍，減少餐前漏服藥物造成的影響。

4.2 α-糖苷酶抑制劑 因?yàn)檫@類藥物的作用機(jī)制是延緩腸道中碳水化合物的吸收，故若餐中想起漏服，可馬上補(bǔ)服；如餐后補(bǔ)服不可舌下含服，可口服原劑量的2/3或1/2、適當(dāng)進(jìn)食或縮短下餐的進(jìn)餐時(shí)間。需要注意的是，阿卡波糖如發(fā)生低血糖，應(yīng)給予葡萄糖糾正，進(jìn)食或口服糖水效果較差。

5 結(jié)論

由以上結(jié)果分析可以看出，餐前漏服餐后按原劑量補(bǔ)服降糖藥易致低血糖，補(bǔ)服后適當(dāng)進(jìn)食或縮短下餐進(jìn)食的時(shí)間可避免低血糖，按時(shí)、規(guī)律用藥是平穩(wěn)控制血糖的基本要求?；颊邞?yīng)盡量減少或避免餐前漏服降糖藥物的情況，一旦發(fā)生，就要采取正確的補(bǔ)救措施，并根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整餐后補(bǔ)服的劑量。另外，患者可隨身攜帶一些含糖的食物，如糖果、餅干等，若餐后補(bǔ)服的劑量過大而出現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即服用適量的含糖食物，將低血糖帶來的危害降至最低。

[1] Yang WY, Lu JM, Weng JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in china[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] 陸再英,鐘南山,胡品津,等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:523-556.

[3] 張象麟,張克堅(jiān),賴琪,等.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版,2007:1212-1213,1216-1217.

Analysis of postprandial hypoglycemic drugs missed dose of the original dose induced hypoglycemia

Qi Shengxia He Xiaomin Wang Mingjun Chen Junyuan Xue Liuying

Objective Investigate diabetes fasting missed hypoglycemic drugs after the original dose missed dose if postprandial hypoglycemic drugs problems caused by hypoglycemia.Methods A random sample of 5,956 outpatient pharmacy prescriptions,and have withdrawn the use of antidiabetic drugs prescription.After screening these case,make the follow up call to investigate and record the contents of patient feedback. Results 30 cases of the telephone interviews were successfully,Which time punctuality of 12 cases of normal medication,40% of the total number of cases;Drugs had fasting missed 18 cases,60% of the total number of cases.Conclusion Postprandial hypoglycemic original dose missed dose prone to cause hypoglycemia,patients should be missed dose reduction or shorten the time to eat the next meal to avoid hypoglycemia.

Oral hypoglycemic drug before the meal;Diabetes mellitus;Hypoglycemia;Complement

R587.3

A

1673-5846(2014)09-0033-03

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州 510080