李建平 王德進(jìn) 汪河清

（江西省德興市人民醫(yī)院外一科 德興 334200）

保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效分析*

李建平 王德進(jìn) 汪河清

（江西省德興市人民醫(yī)院外一科 德興 334200）

目的：探討保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）的全直腸系膜切除（TME）在直腸癌保肛術(shù)中的臨床療效，尤其是低位保肛術(shù)中的效果。方法：對(duì)比分析PANP+TME與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)（Dixon）在低位直腸癌保肛手術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥（局部復(fù)發(fā)、排尿功能障礙、性功能障礙）發(fā)生率。結(jié)果：PANP+TME組手術(shù)病人較傳統(tǒng)手術(shù)（Dixon）組病人的局部復(fù)發(fā)、排尿功能障礙、性功能障礙發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論：PANP+TME手術(shù)在直腸癌根治中較傳統(tǒng)手術(shù)（Dixon）更具科學(xué)性、合理性，術(shù)后的局部復(fù)發(fā)、排尿功能障礙、性功能障礙發(fā)生率明顯降低，這一術(shù)式值得在臨床上推廣。

低位直腸癌；保留盆腔自主神經(jīng)；全直腸系膜切除術(shù)；對(duì)比分析

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是當(dāng)前唯一可能得到治愈的措施。其手術(shù)方式的選擇根據(jù)腫瘤所處的位置、浸潤的范圍、轉(zhuǎn)移的程度，有多種多樣。隨著Heald全直腸系膜切除的推廣，低位直腸癌保肛成功率逐漸提高，但術(shù)后排尿功能障礙及男性性功能障礙仍有較高的發(fā)生率，給患者生活帶來了很大不幸。為了既能根治癌腫，又盡量減少并發(fā)癥，我院自2007年6月至今開展低位直腸癌保肛手術(shù)病人共計(jì)184例，其中采用傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)（Dixon）病人151例，開展保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）的全直腸系膜切除（TME）術(shù)治療直腸癌33例，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 將184例病人隨機(jī)分成兩組，實(shí)施保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除（PANP+TME組）治療直腸癌33例，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)病人（傳統(tǒng)手術(shù)組）151例，年齡30～74歲，均為A、B期病例。病人均進(jìn)行了1～3年的復(fù)查和隨訪。

1.2 手術(shù)方法及要點(diǎn) 傳統(tǒng)手術(shù)組傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)按常規(guī)方法進(jìn)行。PANP+TME組保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除的方法：全麻下取下腹正中繞臍再延長4～5 cm切口，按直腸癌常規(guī)開腹探查，遵循癌腫手術(shù)原則，分離、顯露腸系膜下血管根部，結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，注意避免損傷腹主動(dòng)脈兩側(cè)的交感神經(jīng)纖維和腸系膜下神經(jīng)叢。沿腹主動(dòng)脈前方向下解剖、分離上腹下神經(jīng)干，加以保護(hù)，并清掃周圍淋巴結(jié)，解剖、分離至骶骨岬附近，顯露出左右下腹神經(jīng)干，加以保護(hù)，并清掃兩側(cè)髂血管周圍淋巴結(jié)。距腫瘤上緣15～20 cm切斷乙狀結(jié)腸及其相應(yīng)的系膜，再按TME手術(shù)原則，在直視下從骶前間隙進(jìn)入，在盆腔筋膜臟層與壁層間進(jìn)行銳性分離。注意在分離至直腸骶筋膜平面時(shí)，避免鈍性分離，以免撕破盆筋膜臟層，進(jìn)入直腸系膜內(nèi)導(dǎo)致癌細(xì)胞播散、接種和殘留，解剖骶前間隙向下至肛提肌。注意保護(hù)從骶2～4發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，直腸前方在腹膜返折上方0.5～1.0 cm處，剪開腹膜，于Denonvilliers筋膜間隙向下解剖分離至前列腺尖部或陰道直腸膈底部。在盆腔神經(jīng)叢與直腸之間電凝切斷直腸中動(dòng)脈及直腸側(cè)韌帶，并清掃周圍淋巴結(jié)，注意避免損傷側(cè)韌帶內(nèi)盆腔神經(jīng)叢發(fā)出的膀胱、前列腺、精囊的神經(jīng)分支[1]。

1.3 結(jié)果比較 保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥情況比較見表1。

表1 兩組手術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

2 討論

自Heald提出TME手術(shù)以來，直腸癌的保肛成功率由50%左右提高到70%～80%[2]。TME技術(shù)大大降低了盆腔植物神經(jīng)受損的可能性，但排尿障礙和性功能障礙仍有較高的發(fā)生率，為了在根治癌腫的同時(shí)盡量減少并發(fā)癥，近年來，保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)被大力倡導(dǎo)。提高盆腔器官功能的完好性，首先須了解盆腔植物神經(jīng)的解剖和功能。控制性功能和泌尿功能的植物神經(jīng)有腰部內(nèi)臟神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，前者由穿過腰神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維組成，終于腹主動(dòng)脈叢和腸系膜下叢內(nèi)的椎前神經(jīng)節(jié)，并交換神經(jīng)元。節(jié)后纖維分布至結(jié)腸左曲以下的消化道及盆腔臟器，并有纖維伴隨血管分布至下肢。后者節(jié)前纖維由脊髓骶部第2～4節(jié)段的骶副交感核出發(fā)，隨骶神經(jīng)出骶前孔，又從骶神經(jīng)分出組成盆內(nèi)臟神經(jīng)，加入盆叢，隨盆叢分支分布到盆腔臟器，在臟器附近或臟器壁內(nèi)的副交感節(jié)交換神經(jīng)元，節(jié)后纖維支配結(jié)腸左曲以下消化道和盆腔臟器。因此，在手術(shù)中要求仔細(xì)解剖、分離。我們應(yīng)注意在保留完整的直腸系膜的前提下貼近直腸壁操作，尤其在處理直腸側(cè)韌帶和切開Denon Villiers筋膜時(shí)，避免造成發(fā)向膀胱、前列腺、精囊、陰道和子宮等器官的神經(jīng)叢損傷。另外，全直腸系膜切除包括：（1）直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分析；（2）保持盆筋膜臟層的完整無破損；（3）腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5 cm。因此當(dāng)直腸癌腫侵及直腸周圍組織臟器，或伴有直腸側(cè)方淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，制約了此項(xiàng)手術(shù)的開展。

保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除治療直腸癌，在不降低患者生存率的情況下，既能很好地根治癌腫，又能顯著降低局部復(fù)發(fā)、排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌更具科學(xué)性和合理性，能減少直腸癌根治術(shù)術(shù)后排尿功能及性功能障礙等并發(fā)癥，降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]陳峻青,夏志平.胃腸癌根治手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998.151-189

[2]李樂平,靖昌慶,林立明,等.保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(10):783-785

R735.37

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.020

*江西省科技廳課題（編號(hào)2010ZD503500）

2013-12-9）