李德鋼 龐黎明 黃小明 黃世佳 李裕波 吳衛(wèi) 黃深

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外二科 廣西南寧 530023）

直腸癌環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性和術(shù)中直腸穿孔是直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和影響生存的重要影響因素［1～3］。盡管在低位直腸癌手術(shù)中遵循TME原則，直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominopedneal resection，APR）環(huán)周切緣的腫瘤學(xué)效果仍明顯差于直腸癌低位前 切 除 術(shù) （anterior resection，AR）［4、5］。Holm等［6］對T3、T4期低位直腸癌采用一種新的APR方法，即柱狀 APR（cylindrical abdominopedneal resection，CAPR），目的是擴大會陰部的切除范圍，提高環(huán)周切緣的手術(shù)質(zhì)量。本文探討腹腔鏡CAPR手術(shù)的臨床應(yīng)用及傳統(tǒng)APR和腹腔鏡CAPR手術(shù)對環(huán)周切緣狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2009年1月至2013年6月收治47例進展期低位直腸癌患者，27例行腹腔鏡傳統(tǒng)APR手術(shù)，20例行腹腔鏡柱狀A(yù)PR手術(shù)；男25例，女22例；平均年齡57（25～65）歲；腫瘤下緣距離肛緣平均距離3.6（2～5）cm。MRI術(shù)前分期：T3期30例，T4期17例。所有患者手術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡取活檢病理確診為直腸癌。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度、腫瘤分期組成方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者腹腔內(nèi)直腸系膜的游離通過腹腔鏡手術(shù)完成，傳統(tǒng)APR手術(shù)遵循TME原則按經(jīng)典的經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)進行，柱狀A(yù)PR手術(shù)采用Holm等［6］介紹的方法進行，參見圖1。取膀胱截石位，建立二氧化碳氣腹，按TME要求游離直腸系膜，后方和兩側(cè)向下游離至肛提肌的起點處，但不打開肛提肌與直腸系膜之間的間隙，前方切開腹膜返折，于Denonvillier間隙向下稍游離即可，離斷腸管，近端結(jié)腸左下腹做永久性造口，縫合盆底腹膜，關(guān)閉腹部切口。將患者體位調(diào)為折刀位，縫閉肛門，行擴大的會陰部切除。肛門前方自會陰向上游離至淺橫肌后緣，兩側(cè)沿外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌外表面游離至肛提肌的盆壁起始處，后方自尾骨骶骨連接處離斷，尾骨附于標(biāo)本側(cè)，向前切開盆筋膜壁層，進入直腸后間隙，與腹部向下游離的終點會合。由后至前，將肛提肌自起始處離斷，將標(biāo)本近側(cè)端拉出，直視下于Denonvillier間隙繼續(xù)向肛側(cè)游離直腸前壁，最后切斷Denonvillier筋膜，移除標(biāo)本，呈圓柱形（圖2）；而傳統(tǒng)APR標(biāo)本存在外科腰，呈腰形（圖3）。

1.3 CRM病理學(xué)檢查 新鮮手術(shù)標(biāo)本，保留腫瘤周圍系膜完整，切取該腸段，固定后制成蠟塊組織，自遠端起每間隔1cm厚度進行橫切面取材，切片逐步脫水脫脂，火棉膠固定，AO滑動式切片機15～20 mm厚度切片，蘇木素一伊紅（HE）染色。按Hermanek等［3］提出的原則評價HE染色組織切片上的直腸系膜CRM，凡在距離手術(shù)切緣≤1mm的直腸系膜內(nèi)觀察到癌灶，該病例即判為CRM陽性。顯微鏡下放大50倍視野的長度約等于1mm（圖4）。

圖1 ［7］冠狀位傳統(tǒng)APR和柱狀A(yù)PR的區(qū)別

圖2 柱狀A(yù)PR標(biāo)本，呈圓柱形（箭頭所示）

圖3 傳統(tǒng)APR標(biāo)本，呈腰狀（箭頭示外科腰）

圖4 直腸癌環(huán)周切緣陽性 （HE×50）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件包進行，臨床病理資料的分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后病理 T3N1M0（Ⅲ期）20例，T3N0M0（Ⅱ期）10例，T4N0M0（Ⅱ期）2例，T4N1M0（Ⅲ期）9例，T4N2M0（Ⅲ期）6例。

HE染色CRM總體陽性率為25.3%（12／47）。CRM陽性率與臨床病理特征之間的關(guān)系：在腫瘤直徑方面，≥5cm組CRM 陽性率（36.7%，10／17）高于＜5cm（5.9%，2／18）組（P＝0.036）；腫瘤分化程度方面，高分化組、中分化組、低分化組的CRM陽性 率 分 別 為 11.1% （2／18）、16.7% （2／12）、47.1%（8／17）；腫瘤下緣距肛緣距離，≤3cm 組CRM 陽性率（38.5%，10／26）高于＞3cm 組（9.5%，2／21）組（P＝0.024）。而腫瘤性別、年齡、體重指數(shù)、大體分型、腫瘤位置、TNM分期、累及腸壁周徑與CRM陽性率無明顯相關(guān)性（P＞0.05），結(jié)果見表1。

柱狀A(yù)PR手術(shù)與傳統(tǒng)APR手術(shù)對CRM的影響：在CRM陽性率方面，柱狀A(yù)PR手術(shù)（10%，2／20）較 傳 統(tǒng) APR 手 術(shù) （37%，10／27）低 （P＝0.036），見表2；術(shù)中直腸穿孔率比較，柱狀A(yù)PR手術(shù)0例發(fā)生穿孔，傳統(tǒng)APR手術(shù)穿孔率為25.9%（7／27），兩種手術(shù)方式之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.04），見表2。

表1 47例直腸癌患者環(huán)周切緣狀態(tài)與臨床病理特征的關(guān)系

表2 傳統(tǒng)APR手術(shù)與柱狀A(yù)PR手術(shù)環(huán)周切緣陽性率及直腸穿孔率比較［n（%）］

3 討 論

自1908年Miles提出APR手術(shù)以來，APR手術(shù)一直是低位直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準術(shù)式，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達30%～50%，盡管遵循了TME原則，局部復(fù)發(fā)率仍在5%以上。越來越多的研究認為CRM癌細胞陽性狀態(tài)的存在是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和導(dǎo)致生存率下降的重要因素［2、8］。文獻報道直腸癌根治術(shù)CRM陽性率為7.1%～35%［9、10］，本研究采用大組織切片病理技術(shù)對 CRM進行研究，發(fā)現(xiàn)其陽性率為25.53%，與文獻報道的基本一致。

本文對低位直腸癌CRM狀態(tài)與臨床病理特征之間的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)幾個相關(guān)因素。腫瘤直徑越大時，在直腸系膜內(nèi)的浸潤程度越大，CRM陽性率相應(yīng)增加；腫瘤距肛緣距離越近，CRM陽性率可能性增加，其原因是直腸系膜在下段明顯薄弱，同樣大小的腫瘤更易造成環(huán)周切緣陽性；腫瘤分化越差，CRM陽性率越高，可能與腫瘤細胞生物學(xué)行為相關(guān)；本組資料顯示，隨著腫瘤分期的增高，CRM陽性率也呈現(xiàn)出增高趨勢，這與目前的研究結(jié)果是一致的［11～13］，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能與本組研究對象偏少造成統(tǒng)計學(xué)誤差有關(guān)，有必要行進一步的研究。

直腸下段系膜體積逐漸縮小并在括約肌頂端消失，在此水平以下，直腸肌管僅由外括約肌包裹，沒有直腸系膜覆蓋，傳統(tǒng)APR手術(shù)腹腔按TME要求游離直腸系膜，會陰部手術(shù)自下而上與腹部終點會合，在遠端直腸就自然形成一狹窄的外科腰（圖3）；另外，傳統(tǒng)的截石體位使APR會陰部操作困難，致使解剖界面易于靠向直腸肌管，亦易形成外科腰。外科腰的存在使CRM陽性率和直腸穿孔率增加，這與傳統(tǒng)APR手術(shù)不良預(yù)后有直接關(guān)系。而柱狀A(yù)PR不經(jīng)盆腔從肛提肌游離直腸系膜，而將患者改為俯臥折刀體位從會陰部操作，將肛管、肛提肌和低位直腸系膜整塊切除。使標(biāo)本成為沒有狹窄腰部的圓柱形，切除了更多癌周組織，有助于降低CRM的陽性率和直腸穿孔率。本研究顯示，柱狀A(yù)PR的CRM陽性率（16.7%）明顯低于傳統(tǒng)APR（37%）（P＝0.036）；本組柱狀A(yù)PR手術(shù)無直腸穿孔發(fā)生，而傳統(tǒng)APR手術(shù)術(shù)中直腸穿孔率達25.9%，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.04）。柱狀A(yù)PR較傳統(tǒng)APR擁有較低的CRM陽性率和直腸穿孔率，理論上，將減少低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和提高生存率，但本組相關(guān)數(shù)據(jù)尚未統(tǒng)計出來，誠然，亦需要大樣本的研究分析。

目前的研究已表明，CRM狀態(tài)與患者的預(yù)后具有密切關(guān)系，由于傳統(tǒng)APR手術(shù)較高的CRM陽性率和術(shù)中直腸穿孔率，越來越引起人們的關(guān)注，而柱狀A(yù)PR手術(shù)擴大了會陰區(qū)的切除范圍，擁有較高質(zhì)量的CRM病理狀態(tài)，已被逐漸應(yīng)用于臨床。

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