陳小龍 周永醇 鄭逸川

（1貴港市黃練中心醫(yī)院 廣西貴港 537131；2廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院胃腸外科）

腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)能有效減少傳統(tǒng)外科手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷和合并癥，在臨床上得以廣泛應(yīng)用。但老年人除心、腦、肺、腎等器官功能衰退外，常伴糖尿病、肺部及心腦血管等慢性疾病，手術(shù)的風(fēng)險性和危險性明顯增加。直腸癌合并慢性梗阻患者圍手術(shù)期還要考慮腸源性感染可能導(dǎo)致術(shù)后肺部、腹腔等致命性感染的問題。故腹腔鏡手術(shù)能否讓大于75歲高齡T4分期直腸癌患者獲益？成為醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點。本文旨在探討腹腔鏡手術(shù)在治療75歲以上高齡T4分期直腸癌患者臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院行手術(shù)治療69例75歲以上T4分期直腸癌患者。其中行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)36例（腔鏡組），傳統(tǒng)開腹手術(shù)33例（傳統(tǒng)組）。兩組患者主要合并慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺結(jié)核、高血壓、冠心病、心律失常、Ⅱ型糖尿病、慢性腎病、乙型病毒性肝炎、肝硬化等常見慢性病。兩組患者在年齡、性別、病理及合并常見慢性病等構(gòu)成情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前結(jié)腸鏡及病理、CT檢查確診，且滿足條件：①腫瘤直徑≤5 cm；②直腸腫瘤下緣距齒狀線≥5cm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺疾病考慮難以耐受腹腔鏡氣腹者；②無法達(dá)R1切除者；③腹腔鏡手術(shù)失敗者；④隨訪不滿1年。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一個醫(yī)生主刀完成，手術(shù)方式據(jù)患者意愿而非隨機(jī)選擇。兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，對所有可能影響手術(shù)的慢性病術(shù)前均進(jìn)行有效控制。均遵循TME及腫瘤根治原則，先處理血管再游離腸管，于血管根部結(jié)扎，切除腫瘤兩端足夠長度的腸管和完整的直腸系膜，行直結(jié)腸端端吻合。腹腔鏡組術(shù)中氣腹壓力維持在1.33～1.6kPa，采用4～5孔法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況 兩組切口長度、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

分組 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（ml）進(jìn)食時間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）切口長度（cm）淋巴結(jié)數(shù)（個）遠(yuǎn)切緣（cm）腔鏡組（n＝36） 143.1±30.154.4±51.72.69±0.868.5±1.563.7±0.8717.8±2.733.24±1.06開腹組（n＝33） 134.7±26.8117.3±91.94.00±1.3012.7±2.3816.8±1.6514.8±2.252.98±0.680.229 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.241 t值 1.215 －3.459 －4.969 －8.657 －40.659 4.896 1.183 P值

2.2 并發(fā)癥 腔鏡組發(fā)生率25.00%（9／36），傳統(tǒng)組48.48%（16／33），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

2.2.1 與手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥 腔鏡組術(shù)中精囊腺損傷1例、術(shù)后吻合口漏1例、吻合口狹窄1例，發(fā)生率8.33%（3／36）。傳統(tǒng)組術(shù)中輸尿管損傷1例、術(shù)后吻合口漏1例、出血1例、吻合口狹窄1例，發(fā)生率12.12%（4／33），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

2.2.2 與感染相關(guān)并發(fā)癥 腔鏡組切口感染2例、炎癥性腸梗阻1例、肺部感染1例、尿路感染1例，發(fā)生率13.89%（5／36）。傳統(tǒng)組切口感染3例、炎癥性腸梗阻2例、肺部感染5例、尿路感染2例，發(fā)生率36.36%（12／33），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

2.2.3 圍手術(shù)期死亡 腹腔鏡組死亡1例（死因心力衰竭），發(fā)生率2.78%。開腹組2例（死因肺部感染），發(fā)生率6.06%（2／33）。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.603），詳見表3。

2.3 標(biāo)本腫瘤學(xué)情況 所有標(biāo)本切緣均為陰性，遠(yuǎn)切緣長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；切除淋巴結(jié)的總數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

2.4 隨訪 術(shù)后隨訪1.0～4.0（平均2.5±1.2）年。出院后第1年，每3個月復(fù)診1次，第2年起每6個月復(fù)查1次。內(nèi)容包括病史、體檢（包括直腸指檢）、B超、Ray－x或 CT、腸鏡、血清學(xué)檢查（CEA、CA125、CA19－9）等。兩組1、3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及隨訪情況

3 討 論

隨著我國人口進(jìn)入老齡化，高齡直腸癌患者的比例也隨之增加。老年人器官功能衰退常伴各種全身性慢性疾病，且老年人認(rèn)知功能減退，就診時病情往往處于晚期，這些原因?qū)е率中g(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率較高。雖然腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性、有效性已得到臨床認(rèn)可［1、2］，但有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療75歲以上高齡T4分期直腸癌的報道不多，人們對于其臨床價值存有疑慮。

手術(shù)的安全性與手術(shù)并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率及術(shù)后生存率有關(guān)。李國新等［3］報道腹腔鏡手術(shù)治療合并常見慢性病的老年直腸癌患者的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率及主要并發(fā)癥構(gòu)成情況與開腹手術(shù)比較相當(dāng)，也有學(xué)者報道腹腔鏡治療老年結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)［4、5］。本組資料腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，分析并發(fā)癥構(gòu)成因素，兩組與手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥（包括術(shù)中損傷、術(shù)后吻合口漏、出血等）發(fā)生率相當(dāng)，但與感染相關(guān)并發(fā)癥（包括肺部感染、尿路感染、切口感染、炎癥性腸梗阻等）發(fā)生率，開腹組明顯高于腔鏡組。筆者認(rèn)為可能與開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢留置胃管時間長及切口長，疼痛重，影響早期活動、排痰等因素有關(guān)。較多報道腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期死亡率與開腹組相當(dāng)［1～5］，本組資料有相類似結(jié)論。筆者體會，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)前患者機(jī)體情況、腫瘤分期有關(guān)，與術(shù)者的開腹手術(shù)經(jīng)驗、腹腔鏡下的操作技能、手術(shù)器械熟練使用程度等關(guān)系密切。

術(shù)后中遠(yuǎn)期生存率是評價惡性腫瘤手術(shù)安全性、有效性重要指標(biāo)，本組資料，兩組的術(shù)后1、3年生存率相當(dāng)。國內(nèi)外有較多的臨床報道腹腔鏡與開腹手術(shù)治療中老年人結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)［1～5］。筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快，尤其對機(jī)體免疫功能的打擊小，可更早行輔助放化療等綜合治療，對提高遠(yuǎn)期生存率是有效的。

手術(shù)有效性的評估指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等。本組資料，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、切口長度等方面比較優(yōu)于開腹手術(shù)組，手術(shù)時間兩組相當(dāng)；李國新等有類似報道［1～5］，提示腹腔鏡手術(shù)治療高齡中晚期直腸癌患者有較明顯的微創(chuàng)效果。

淋巴復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后生存率的重要因素，故淋巴清掃的徹底性也就成為手術(shù)有效性的重要標(biāo)志。臨床上常以淋巴結(jié)清掃數(shù)目作為淋巴清掃徹底性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。陳小勛等［1～5］報道腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)根治效果和R0切除。本組資料，腹腔鏡組與開腹組遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離相當(dāng)，但腹腔鏡組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)治療75歲以上高齡T4分期直腸癌同樣達(dá)到腫瘤學(xué)的根治要求。腹腔鏡手術(shù)視野清晰、廣闊，結(jié)合超聲刀良好的切割、止血功能，能達(dá)到精準(zhǔn)的外科手術(shù)解剖分離，這對于手術(shù)達(dá)到精準(zhǔn)的完全系膜切除及淋巴結(jié)清掃是有效的。

［1］陳小勛，周永淳，張兆明，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌的臨床對比［J］.中國普通外科雜志，2011，20（4）：356－359.

［2］Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five－year follow－up of the medical research council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97：1638－1645.

［3］梁耀澤，余江，張策，等.腹腔鏡手術(shù)治療合并常見慢性病老年直腸癌患者的療效評估［J］.中華消化外科雜志，2011，10（1）：48－52.

［4］尹慕軍，王杉，葉穎江，等.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)的安全性研究［J］.中華消化外科雜志，2010，9（1）：58－60.

［5］曾長青，鄭羽，黃良祥，等.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的臨床對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：439－441.