管玉珍 馬玉陵 仲懷鳳 張一明

急性Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)的心臟大血管疾病，緊急手術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)需行機(jī)械通氣。而低氧血癥、神經(jīng)精神系統(tǒng)功能損害依然是Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后的主要并發(fā)癥［1］，其鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為一種常規(guī)的重要治療手段。如何保持這類危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這是鎮(zhèn)靜治療和護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是醫(yī)護(hù)人員共同的目標(biāo)。過(guò)去大多采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度，但客觀性較差。近年來(lái)研究顯示腦電雙頻指數(shù)(BIS)能迅速反應(yīng)大腦皮質(zhì)功能狀況，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)［2］。本研究通過(guò)對(duì)Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后鎮(zhèn)靜患者治療過(guò)程中BIS監(jiān)測(cè)值的觀察，探討其臨床意義和護(hù)理方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年1月收治的因急性Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后需行有創(chuàng)機(jī)械通氣超過(guò)24 h的成人患者20例為研究對(duì)象，男12例，女8例。年齡18～70歲。排除重癥顱腦損傷、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即使用多巴胺＞15 μg/(kg·min)，或多巴胺 ＜ 15 μg/(kg·min)合用去甲腎上腺素。

1.2 方法 患者入ICU后接呼吸機(jī)輔助呼吸。常規(guī)進(jìn)行心率、心律、血壓、中心靜脈壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者睜眼，躁動(dòng)/人機(jī)對(duì)抗動(dòng)作時(shí)(GCS評(píng)分≥12分)，開(kāi)始遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜治療:丙泊酚負(fù)荷量1～3 mg/kg靜脈注射，注射時(shí)間30～60 s，繼而以0.5～4 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入，同時(shí)根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度調(diào)整藥物的劑量。BIS監(jiān)測(cè):將BIS的4個(gè)電極片放置位置為前額中心，鼻根上5cm，太陽(yáng)穴區(qū)(眼角和發(fā)線之間)，眉弓平行上部。確定電極片的位置后，應(yīng)緊密按壓1min，以保證電極片與皮膚緊密接觸［3］。連接電極傳感器與BIS模塊后，顯示數(shù)值和波形，記錄信號(hào)指數(shù)指標(biāo)(SQI在50%～100%)、肌電活動(dòng)(EMG≤55 dB)時(shí)的BIS值，記錄時(shí)避開(kāi)吸痰、翻身、采血等刺激動(dòng)作。由于鎮(zhèn)靜評(píng)估主要由護(hù)士進(jìn)行，在此期間同時(shí)對(duì)本科室責(zé)任護(hù)士采用鎮(zhèn)靜問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)靜評(píng)估工具。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表［4］，記錄鎮(zhèn)靜過(guò)程中 Ramsay評(píng)分1～6分時(shí)分別對(duì)應(yīng)的BIS值，所有患者的理想鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持在Ramsay評(píng)分2～4分。(2)統(tǒng)計(jì)護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜問(wèn)卷調(diào)查的有關(guān)結(jié)果?？剖夜灿?0名責(zé)任護(hù)士，發(fā)放了20份調(diào)查問(wèn)卷，回收20份，回收有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用(±s)表示，BIS與Ramsay評(píng)分的相關(guān)性用Spearman's等級(jí)相關(guān)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者鎮(zhèn)靜效果良好 鎮(zhèn)靜過(guò)程中除有2例患者在使用丙泊酚負(fù)荷量時(shí)，出現(xiàn)血壓下降(MAP較基礎(chǔ)下降15%，在加快補(bǔ)液速度后血壓恢復(fù)正常)外，均無(wú)煩躁、意外拔管等現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 Ramsay評(píng)分與BIS的變化(表1)

表1 Ramsay評(píng)分與對(duì)應(yīng)的BIS值(分，±s)

表1 Ramsay評(píng)分與對(duì)應(yīng)的BIS值(分，±s)

Ramsay評(píng)分 BIS值－0.887 P值82.43 ±8.44 2 74.63 ±8.40 3 72.30 ±4.99 4 64.00 ±7.29 5 53.33 ±5.96 6 39.00 ±6.14 r值1＜0.001

表1顯示，經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析顯示BIS值與Ramsay評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，即Ramsay評(píng)分越高，鎮(zhèn)靜程度越深，BIS的數(shù)值越低，說(shuō)明BIS與Ramsay評(píng)分有較好的負(fù)相關(guān)性。

2.2 鎮(zhèn)靜問(wèn)卷調(diào)查 全部護(hù)士?jī)A向應(yīng)用直觀鎮(zhèn)靜的治療方案進(jìn)行治療，而不是依靠主觀經(jīng)驗(yàn):80%(16/20)的護(hù)士認(rèn)為，與Ramsay評(píng)分相比，BIS可以明顯減少工作量;55%(11/20)的護(hù)士?jī)A向應(yīng)用BIS作為調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的評(píng)價(jià)工具，從而便于對(duì)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整。

3 討論

Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤因手術(shù)復(fù)雜、深低溫停循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)等因素，容易造成術(shù)后低氧血癥及精神癥狀，需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療。GCS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分，被廣泛應(yīng)用于臨床。但該評(píng)分是通過(guò)患者對(duì)聲音、疼痛等外界刺激的反應(yīng)作出判斷，容易受評(píng)價(jià)者的主觀因素和各項(xiàng)操作與治療的影響，客觀性和可靠性受到一定的影響［5］。BIS是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息，擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，用0～100表示，由小到大反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度。近年來(lái)將BIS開(kāi)始應(yīng)用于麻醉深度監(jiān)測(cè)、ICU鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)及腦損傷程度預(yù)后評(píng)估，隨著分?jǐn)?shù)減低，鎮(zhèn)靜抑制程度逐漸加深［2］。

表1結(jié)果顯示，BIS值與Ramsay評(píng)分有很好的負(fù)相關(guān)性(r=－0.887，P＜0.001)。在 BIS值的指導(dǎo)下可以數(shù)字化控制患者鎮(zhèn)靜深度，既可以避免鎮(zhèn)靜不足，也可避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。有研究認(rèn)為，以BIS值60來(lái)區(qū)分鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜過(guò)度，提倡BIS值在接近60時(shí)是減少鎮(zhèn)靜藥的劑量，減少藥物的花費(fèi)和復(fù)蘇的時(shí)間［6］。本研究示，Ramsay評(píng)分為6分時(shí)，BIS數(shù)值極低為(39.00±6.14)，與此研究相一致。由此筆者認(rèn)為BIS值低于60可以作為鎮(zhèn)靜過(guò)度的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)。而鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay評(píng)分在2～4分，BIS值在60～80之間較為合適。

BIS監(jiān)測(cè)除受麻醉、鎮(zhèn)靜因素影響外，還受患者抽動(dòng)、咳嗽及護(hù)理吸痰等操作影響。當(dāng)BIS監(jiān)護(hù)儀屏幕上出現(xiàn)寬條的干擾磁波，可在BIS設(shè)置里將濾波器開(kāi)通;BIS監(jiān)測(cè)時(shí)病室溫度24～26℃，濕度50%～55%，避免溫濕度影響電極的黏附及肌電干擾;粘貼前用75%的酒精使皮膚清潔脫脂并待干，使粘貼牢固，定時(shí)檢查BIS電極片位置和固定情況，保持患者額頭干燥，防止出汗和油脂影響監(jiān)測(cè)。當(dāng)電極與皮膚不接觸，BIS會(huì)出現(xiàn)紅色提示，此時(shí)重新連接電極，或檢查傳感器與皮膚的接觸情況，可緊按電極5 s再進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如中途不顯示數(shù)值，可在電極上涂抹少量藕合劑，以促進(jìn)信號(hào)傳導(dǎo);使用除顫儀時(shí)，BIS傳感器不能放在除顫儀電極襯墊之間的位置［7］。在此基礎(chǔ)上，控制信號(hào)指數(shù)指標(biāo)(SQI在50%～100%)、肌電活動(dòng)(EMG≤55 dB)時(shí)的BIS值，同時(shí)記錄時(shí)避開(kāi)了吸痰、翻身、采血等刺激動(dòng)作，保證了BIS監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

主觀的Ramsay評(píng)分系半定量指標(biāo)，判斷時(shí)要呼喚患者，對(duì)氣管插管不耐受者是一個(gè)不良刺激，此外這類評(píng)價(jià)系統(tǒng)無(wú)法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，且反復(fù)評(píng)價(jià)將增加護(hù)士的工作量。而B(niǎo)IS監(jiān)測(cè)可避免反復(fù)刺激患者，并能對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行量化，減少了對(duì)患者不必要的生理刺激，降低意外拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少了護(hù)士工作量。本研究在對(duì)臨床護(hù)士關(guān)于鎮(zhèn)靜治療的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也提示，BIS較Ramsay更易被護(hù)理人員所接受。本組有2例患者在使用丙泊酚負(fù)荷量時(shí)，出現(xiàn)血壓下降，通過(guò)加快補(bǔ)液速度后血壓恢復(fù)正常，提示在鎮(zhèn)靜過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、中心靜脈壓，注意藥物注射的速度和劑量，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。

［1］潘曉云，謝強(qiáng)麗，蔣 惠，等.急性Stanford A主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(3B):41－42.

［2］李海玲，繆文麗，任紅賢，等.不同致病因素急性腦損傷昏迷患者腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)值的研究［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(3):174－176.

［3］馬 穎，喬 杉，梁宇杰，等.對(duì)鎮(zhèn)靜治療機(jī)械通氣患者行BIS監(jiān)測(cè)的護(hù)理現(xiàn)狀［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(8):1345－1347.

［4］Honiden S，Siegel MD.Analytic review:managing the agitated patient in the ICU:sedation，analgesia，and neuromuscular blockade［J］.J Intensive Care Med，2010，25(4):187－204.

［5］繆文麗，李海玲，任紅賢.昏迷患者腦電雙頻指數(shù)變化及臨床意義［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(12):1140－1141.

［6］林麗麗，陳仲清.BIS對(duì)外科危重患者鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)作用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(7):1138－1140.

［7］林美愛(ài)，潘平芬，應(yīng)紅峰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9(3):235－236.