馮文霄金瑛

1.遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院信息科，遼寧沈陽(yáng)110031；2.遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院副院長(zhǎng)，遼寧沈陽(yáng)110031

遼寧省免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目質(zhì)量管理

馮文霄1金瑛2

1.遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院信息科，遼寧沈陽(yáng)110031；2.遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院副院長(zhǎng)，遼寧沈陽(yáng)110031

目的探討如何對(duì)國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量管理。方法通過督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目開展過程中存在的問題，結(jié)合實(shí)際工作環(huán)境提出改進(jìn)的方法。結(jié)果加強(qiáng)孕前優(yōu)生項(xiàng)目質(zhì)量管理觀念，把質(zhì)量管理方法落實(shí)到實(shí)際工作中。結(jié)論提出強(qiáng)化孕前優(yōu)生健康檢查的管理措施，確保國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的質(zhì)量。

孕前優(yōu)生；質(zhì)量管理

國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目是探索新形勢(shì)下人口和計(jì)劃生育工作的新課題，受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，并寫入了2011年政府工作報(bào)告，是繼農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助制度之后，又一項(xiàng)惠及廣大育齡群眾的好政策。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從1996年—2010年我國(guó)以醫(yī)院為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)的出生缺陷發(fā)生率從87.7/萬(wàn)升至149.9/萬(wàn)，增長(zhǎng)幅度達(dá)到70.9%，上升趨勢(shì)較為明顯[1]。實(shí)施該項(xiàng)工作對(duì)于降低出生缺陷、提高出生人口素質(zhì)意義重大。目前，國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目工作已經(jīng)在該省100個(gè)縣（市、區(qū)）全面推廣，實(shí)現(xiàn)了全省全覆蓋。同其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一樣，孕前優(yōu)生健康檢查包括技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量?jī)纱笠?，其質(zhì)量管理體系亦包含內(nèi)部管理（技術(shù)管理）和外部管理（過程管理）兩方面內(nèi)容。因此，為確保工作質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，做好孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的環(huán)節(jié)管理已成為首要任務(wù)。該分中心于2013年通過實(shí)地考察對(duì)遼寧省免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了督導(dǎo)評(píng)估，現(xiàn)結(jié)合督導(dǎo)情況闡述在該項(xiàng)目推廣過程中所涉及到的質(zhì)量問題。

1 技術(shù)管理

1.1 如何確定高風(fēng)險(xiǎn)人群，出具評(píng)估建議告知書

將孕前夫婦的檢查結(jié)果錄入信息系統(tǒng)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成評(píng)估建議，服務(wù)機(jī)構(gòu)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人員普遍反映這些建議比較繁雜，不適合直接照搬給夫婦出具評(píng)估建議告知書。最佳的評(píng)估方法是以系統(tǒng)自動(dòng)生成的評(píng)估建議作參考，有針對(duì)性的回顧夫婦的檢查結(jié)果然后根據(jù)實(shí)際情況做出評(píng)估建議。另外，基層技術(shù)人員中普遍存在的一種現(xiàn)象是不知如何確定高風(fēng)險(xiǎn)人群，不知道哪些檢查指標(biāo)是評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)因素的指標(biāo)，不知道指標(biāo)達(dá)到何種嚴(yán)重程度才可確定為高風(fēng)險(xiǎn)，等等。目前，全省各縣（市、區(qū)）服務(wù)機(jī)構(gòu)都是自己在摸索評(píng)估方法，因此評(píng)估水平參差不齊，評(píng)估方式也各不相同：有些地區(qū)做的比較好，評(píng)估組成員已經(jīng)根據(jù)每個(gè)檢查項(xiàng)目的結(jié)果結(jié)合系統(tǒng)自動(dòng)生成的評(píng)估建議總結(jié)出一套適合本地區(qū)的電子評(píng)估模版，在評(píng)估過程時(shí)直接用這套模版，既省時(shí)又達(dá)到了統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；有的縣區(qū)每個(gè)醫(yī)生做完一對(duì)夫婦的檢查后根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)生成的評(píng)估建議進(jìn)行篩減補(bǔ)充，然后出具評(píng)估建議告知書，這樣做可能出現(xiàn)的問題是即使檢查結(jié)果相同，但是不同醫(yī)生出具的評(píng)估建議卻各不相同；有的縣區(qū)還未來(lái)得及將紙質(zhì)版檔案信息錄入到系統(tǒng)，這樣系統(tǒng)就不能自動(dòng)生成評(píng)估建議，僅僅由高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估醫(yī)生翻看紙質(zhì)版檔案出具手寫的評(píng)估建議告知書，這樣做非常容易遺漏異常檢查結(jié)果而導(dǎo)致評(píng)估不準(zhǔn)確，而且還耗費(fèi)時(shí)間；還有的縣區(qū)為參檢人群做完健康檢查后，不知如何評(píng)估，沒有做評(píng)估這部分工作。鑒于以上情況，該省應(yīng)組織多層次的培訓(xùn)，通過專項(xiàng)培訓(xùn)、定期培訓(xùn)和經(jīng)常性培訓(xùn)相結(jié)合，切實(shí)提高技術(shù)服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作質(zhì)量；盡快出具一套評(píng)估建議告知書的評(píng)估模版，明確何種因素為高風(fēng)險(xiǎn)因素，確定為高風(fēng)險(xiǎn)后如何出具評(píng)估建議等。另外，代繼高的研究顯示孕前優(yōu)生健康檢查環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制可以保障檢查質(zhì)量[2]。因此，組建優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目專家指導(dǎo)組是很有必要的，通過專家組對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)做好技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高優(yōu)生篩查和優(yōu)生指導(dǎo)等方面的服務(wù)能力；加強(qiáng)基礎(chǔ)和應(yīng)用研究，為出生缺陷預(yù)防提供技術(shù)保障[3]。抓好質(zhì)量控制還要制定臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序：每年開展臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)；每年開展臨床檢驗(yàn)質(zhì)量抽檢活動(dòng)[4]。

1.2 紙質(zhì)版檔案的書寫

每對(duì)來(lái)參加檢查的孕前夫婦都先建立一份紙質(zhì)版的家庭檔案，詳細(xì)記錄了夫婦的個(gè)人信息、一般情況、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和B超等，醫(yī)生根據(jù)這些記錄才能進(jìn)行綜合判斷給夫婦出具高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意見。因此，紙質(zhì)版檔案的質(zhì)量是孕前優(yōu)生健康檢查工作的基礎(chǔ)。紙質(zhì)版檔案的書寫應(yīng)該避免空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)誤填寫現(xiàn)象的發(fā)生，完善改錯(cuò)方法，規(guī)范粘貼化驗(yàn)單等。

1.3 信息員的數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量

醫(yī)生填寫家庭紙質(zhì)版檔案后由信息員將結(jié)果錄入進(jìn)孕前優(yōu)生信息系統(tǒng)。醫(yī)生需要在信息系統(tǒng)中根據(jù)信息員的錄入結(jié)果進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因此信息員的錄入質(zhì)量同紙質(zhì)版檔案的書寫質(zhì)量同等重要。在督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查家庭檔案，然后將紙質(zhì)版檔案與電子版檔案逐項(xiàng)對(duì)照查看，對(duì)發(fā)現(xiàn)錄入錯(cuò)誤較多的機(jī)構(gòu)責(zé)其盡快提高錄入質(zhì)量，固定信息員等以保證錄入的速度和質(zhì)量。

2 過程管理

2.1 登記本的使用

按照國(guó)家文件要求，縣區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)有6個(gè)登記本，記錄了夫婦在孕前優(yōu)生健康檢查過程中的相關(guān)信息，分別為“優(yōu)生健康教育活動(dòng)登記本前優(yōu)生健康檢查登記本孕前優(yōu)生健康檢查轉(zhuǎn)診登記本高風(fēng)險(xiǎn)登記本早孕隨訪登記本”和“妊娠結(jié)局隨訪記錄本”。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，有的縣區(qū)沒有登記本，有的縣區(qū)雖然有登記本但是沒有記錄或者記錄不完整；在每月上報(bào)給國(guó)家的技術(shù)服務(wù)月報(bào)表中有一項(xiàng)是“優(yōu)生健康教育人次”的統(tǒng)計(jì)，按照國(guó)家文件要求為統(tǒng)計(jì)期限內(nèi)，參加“優(yōu)生知識(shí)講座”的計(jì)劃懷孕夫婦人數(shù)，依據(jù)各級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存的計(jì)劃懷孕夫婦簽到表的《優(yōu)生知識(shí)講座記錄表》統(tǒng)計(jì)填寫，但是督導(dǎo)檢查的各縣區(qū)均沒有該表。

2.2 發(fā)放評(píng)估建議告知書流程涉及的隱私問題

評(píng)估建議告知書一式三份，發(fā)放的流程為鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)到縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)取走告知書送達(dá)夫婦簽字確認(rèn)后，再由縣（區(qū)）、鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)和個(gè)人分別留存一份。這種常規(guī)發(fā)放告知書的方式對(duì)于大多數(shù)健康人群來(lái)說都能接受。但是，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群來(lái)說，他們有的不愿意讓其他人甚至妻子或丈夫知道自己患病，這就涉及到如何在發(fā)放告知書的過程中保護(hù)個(gè)人隱私的問題；另外，縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)回收簽字的告知書也有一些困難，如果鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)人員不負(fù)責(zé)任，縣（區(qū)）機(jī)構(gòu)就得不到返回的告知書。鑒于以上情況，應(yīng)該考慮如何發(fā)放告知書才能做到保護(hù)個(gè)人隱私；除了三份告知書都需要簽字的形式外，是否還可以采取其他形式的確認(rèn)方式以保證縣（區(qū)）、鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)和個(gè)人都能夠分別留存一份告知書。

2.3 紙質(zhì)版檔案的管理

2.3.1 檔案保存條件隨著孕優(yōu)項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，會(huì)有越來(lái)越多的夫婦受檢，紙質(zhì)版檔案的數(shù)量會(huì)不斷增加，規(guī)范保存檔案可以方便查找。有的縣（區(qū)）使用了檔案夾，有的特意做了檔案袋。不管采取何種方法，建議將未錄入系統(tǒng)的檔案按照建檔鄉(xiāng)鎮(zhèn)或受檢日期有序存放，已完成錄入的檔案按照系統(tǒng)自動(dòng)生成的編號(hào)標(biāo)記好后有序存放，需要有專用房間和資料柜。

2.3.2 高風(fēng)險(xiǎn)檔案的保存評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)夫婦的家庭檔案除了登記基本情況以外，還需要在檔案上做特殊標(biāo)記，甚至將高風(fēng)險(xiǎn)檔案集中保存，以便和普通檔案作為區(qū)分。該省針對(duì)孕優(yōu)工作將建立一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)檔案的統(tǒng)一標(biāo)記和管理方法。

2.4 新增的服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃變更后的賬號(hào)問題

新增的行政區(qū)沒有信息系統(tǒng)的使用賬號(hào)，存在兩家服務(wù)機(jī)構(gòu)共用一個(gè)機(jī)構(gòu)賬號(hào)的現(xiàn)象，導(dǎo)致系統(tǒng)中這兩個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)錄入的檔案是在一起的無(wú)法區(qū)分工作量，不方便日常檔案管理，并且也給錄入、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和資金結(jié)算帶來(lái)一定困難。如有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃變更后，在實(shí)際工作中已經(jīng)按照新的區(qū)劃進(jìn)行，但是系統(tǒng)中仍為老的區(qū)劃。舉例：A鄉(xiāng)原來(lái)隸屬于甲縣，區(qū)劃變更后隸屬于乙縣，并且乙縣完成了A鄉(xiāng)夫婦的檢查建檔工作。但是，由于系統(tǒng)中A鄉(xiāng)不在乙縣內(nèi)，因此使用乙縣賬號(hào)登陸系統(tǒng)查詢不到A鄉(xiāng)的隨訪地，只能借用乙縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)如B鄉(xiāng)錄入為隨訪地，登陸B(tài)鄉(xiāng)的隨訪系統(tǒng)才能查找到A鄉(xiāng)的隨訪檔案，會(huì)造成系統(tǒng)中檔案的混亂，因此不能常規(guī)正常完成A鄉(xiāng)的隨訪錄入工作。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們正在與國(guó)家中心積極溝通，爭(zhēng)取盡快為這樣的機(jī)構(gòu)解決賬號(hào)問題。

2.5 服務(wù)流程的規(guī)范化

督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，各服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于孕優(yōu)工作的流程（健康教育→病史詢問→醫(yī)學(xué)檢查→風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→咨詢指導(dǎo)）執(zhí)行的不夠規(guī)范。“健康教育”和“咨詢指導(dǎo)”兩個(gè)步驟做的工作較少甚至沒做，應(yīng)著重加強(qiáng)這兩方面的工作。

2.6 明確目標(biāo)人群

參檢者需要符合《國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)專項(xiàng)資金管理辦法（試行）》的通知中相應(yīng)的條件：①符合生育政策并準(zhǔn)備懷孕的夫婦；②夫婦至少一方為農(nóng)業(yè)人口或界定為農(nóng)村居民戶口；③夫婦至少一方具有本地戶籍或夫婦雙方非本地戶籍但在本地居住半年以上；④在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查。在孕前優(yōu)生項(xiàng)目開展初期，各服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)明確，不能為了完成工作任務(wù)量而把不能生育、沒有懷孕計(jì)劃或已經(jīng)懷孕等類型人群作為目標(biāo)人群；在所有檢查的人群中，夫婦一方尤其是女方單方來(lái)檢查的夫婦占了一定比例。主要原因?yàn)槟蟹讲辉敢馀浜蠙z查或外出務(wù)工。針對(duì)這種情況，需要服務(wù)機(jī)構(gòu)采取一些方法盡量爭(zhēng)取讓夫婦雙方都參加檢查以免影響評(píng)估結(jié)果；如果確定只有單方來(lái)檢查，在錄入信息時(shí)需要簽署單方知情同意書，那么在系統(tǒng)中才會(huì)自動(dòng)生成單方的檢查表；如果選擇雙方簽署，就會(huì)生成雙方的檢查表，而僅僅錄入單方的信息是無(wú)法在系統(tǒng)中完成評(píng)估的，因此檔案始終顯示的是未完成評(píng)估狀態(tài)，該檔案則不能計(jì)入月報(bào)表的統(tǒng)計(jì)量中。

2012年以來(lái)，為全面提升國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目運(yùn)行質(zhì)效，黑龍江省把國(guó)際上公認(rèn)的IS09000質(zhì)量管理理論和方法，引入到國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目中，取得了良好效果[5]。任苒[6]等的調(diào)查顯示管理人員對(duì)出生缺陷干預(yù)措施的建議更強(qiáng)調(diào)政策性干預(yù)，政策的敏感性和適應(yīng)性、制度建設(shè)和管理能力將影響免費(fèi)孕前健康檢查的實(shí)施效果，以及出生缺陷干預(yù)體系的構(gòu)建。該省通過孕前優(yōu)生健康檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，各級(jí)孕前優(yōu)生項(xiàng)目工作人員安全意識(shí)不斷提高，在工作中自覺進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)管理檢查，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，從而保障了孕前優(yōu)生健康檢查的質(zhì)量，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我們還要認(rèn)真總結(jié)在工作中出現(xiàn)的各種問題，及時(shí)解決，查漏補(bǔ)缺，竭盡全力，努力提高服務(wù)水平，保證工作質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)化孕前醫(yī)學(xué)檢查和優(yōu)生咨詢工作，提高待孕夫婦生殖健康方面的知識(shí)水平和接受孕前檢查的自覺性、主動(dòng)性，逐步從根本上防范不利的各種高危因素對(duì)懷孕的影響，從而降低出生缺陷的發(fā)生。今后我們應(yīng)以全新的工作理念、全優(yōu)的服務(wù)模式，創(chuàng)造性、規(guī)范化地開展孕前優(yōu)生健康檢查工作。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2011)[R].[2011-09-21.

[2]代繼高.孕前優(yōu)生健康檢查中環(huán)節(jié)質(zhì)量管理探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2011,19(4)：239-240.

[3]李成福，宋新明.利用人口計(jì)劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展出生缺陷預(yù)防[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2011，30（3）：195-197.

[4]呂福通，謝丹尼，江秋，等.淺析廣西區(qū)免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn).中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21(11)：773-774.

[5]史福東，黃玉蘭.黑龍江省引入IS09000質(zhì)量管理體系規(guī)范國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目實(shí)施[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013,21（3）：154.

[6]任苒，周令，姜蘭姝，等.計(jì)劃生育人員出生缺陷及干預(yù)措施認(rèn)知調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2011,27(5)：649-650.

R169.1

A

1672-5654（2014）12（c）-0130-02

2014-09-26）

金瑛（1964-），女，朝鮮族，遼寧營(yíng)口人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科計(jì)劃生育研究。

馮文霄（1979-），女，遼寧沈陽(yáng)人，碩士，助理研究員，主要從事生殖健康流行病學(xué)研究。