申喜琴

雙鴨山市人民醫(yī)院，黑龍江 雙鴨山 155000

直腸陰道瘺16例手術治療分析

申喜琴

雙鴨山市人民醫(yī)院，黑龍江 雙鴨山 155000

目的探討直腸陰道瘺患者臨床手術治療方法。方法對2013年1月至2014年6月收治的直腸陰道瘺患者16例臨床資料進行分析。結(jié)果16例經(jīng)手術治療后均順利愈合。結(jié)論根據(jù)不同的病因、瘺口的位置與大小等因素來決定手術方案。

直腸陰道瘺；手術治療

女性直腸前壁緊鄰陰道后壁，稱為直腸陰道隔膜，由于各種原因發(fā)生在此處的糞瘺，稱為直腸陰道瘺［1］。直腸陰道瘺一般均需要進行手術治療，直腸陰道瘺的治療應根據(jù)不同的病因、瘺口的位置與大小等因素來決定手術方案，如并發(fā)感染特別是分娩造成的瘺，以及陰道、直腸、肛門等手術后所造成的瘺，一般均須等待局部炎癥消退，組織恢復正常后才進行手術。對2013年1月～2014年6月收治的直腸陰道瘺患者16例手術治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的直腸道瘺患者16例，年齡5～62歲，平均年齡38歲。病因：傷4例，直腸癌根治乙狀結(jié)腸直腸或肛管吻合術后3例，先天性7例，肛周感染、膿腫形成2例。經(jīng)直腸鏡或陰道擴張器可見瘺口。瘺口距陰道外緣1.0～6 cm，與齒狀線的距離為1.0～4.5 cm，瘺口直徑0.4～3.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 損傷性直腸陰道瘺 由創(chuàng)傷或手術引起，早期瘺口周圍無明顯炎性水腫，應及時進行手術修補，多可獲愈。

1.2.2 陳舊性直腸陰道瘺 因陰道內(nèi)炎癥、水腫和瘢痕較嚴重，必須充分做好術前準備，使陰道和瘺口周圍的炎癥消退后方可進行手術修補。術前3～5 d進無渣半流質(zhì)飲食，并口服新霉素1.0 g或氟哌酸0.2 g，6 h/次。每日口服瀉劑，連服3～5 d。術前2 d進食流質(zhì)飲食，每晚和手術當日晨各清潔灌腸1次。術前3 d開始用抗生素溶液沖洗陰道，并保持局部清潔。高位瘺的修補經(jīng)陰道修補，先將瘺孔周圍的瘢痕組織徹底清除，若瘢痕組織廣泛，過多切除會影響縫合時，可切除瘺口邊緣血循不良的組織，并將創(chuàng)緣修剪整齊，然后以小圓針1號絲線橫形褥式縫合2層，若組織無張力可縫合3層。低位的修補先沿中線切開肛門括約肌直至瘺口，分離陰道和直腸黏膜，顯露瘺口，切除瘺口周圍瘢痕組織，然后以0號腸線分別縫合修補直腸壁和陰道壁，再用中號絲線依次縫合肛門括約肌、肛提肌及會陰部皮膚。巨大直腸陰道瘺的處理如經(jīng)多次修補失敗，瘢痕組織廣泛，再次修補已難成功時可考慮行永久性乙狀結(jié)腸造口。

1.3 術后處理

術后1周內(nèi)繼續(xù)進無渣半流質(zhì)飲食，靜脈注射及口服抗生素，每日清洗外陰部2次，保持清潔，口服瀉劑，使大便變稀易于排出。

2 結(jié)果

16例經(jīng)手術治療后均順利愈合，住11～22 d，平均14 d。無并發(fā)癥發(fā)生，無直腸陰道瘺復發(fā)。

3 討論

若瘺口較小，陰道常有氣體排出，成形大便常不從陰道排出，但當患者腹瀉時陰道內(nèi)可發(fā)生排糞及排氣。若瘺口較大，則常經(jīng)陰道排糞便及氣體。由于會陰部長期受糞便和陰道分泌物的刺激，外陰、會陰及大腿內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)皮膚潰瘍灶及濕疹?；颊呷戆Y狀多不明顯，少數(shù)患者可有腹痛及低熱［2］。根據(jù)上述臨床癥狀，診斷多無困難。但有部分瘺口較小者往往不易發(fā)現(xiàn)瘺口，此時可用陰道窺器進行檢查，可直接觀察瘺口部位及大小。瘺口小者在陰道后壁常見到一處鮮紅色肉芽組織，必要時可經(jīng)此瘺口插入探針，術者另一手做肛診，如觸到探針即可明確診斷。

先天性直腸陰道瘺是一種發(fā)育畸形，直腸直接通入陰道，原肛門開口處可能僅有凹陷而無開口，因此手術修補瘺，要包括游離直腸，并將直腸末端從陰道造瘺口切下，向下牽移植于肛門原位，做肛門成形術，縫合直腸黏膜和皮膚，陰道壁的瘺管。修剪去除瘢痕組織，縫合修補。對于成年型直腸陰道瘺，部位低，瘺口雖大，亦可經(jīng)會陰部進行修補。

低位直腸陰道瘺的修補術可經(jīng)會陰、肛門直腸側(cè)或經(jīng)陰道修補。在全麻或連續(xù)硬膜外麻下進行。若采用直腸側(cè)進路，患者在膝胸、俯臥位下，顯露肛門，擴肛后可見到直腸側(cè)瘺口，瘺口較大時應設計直腸瓣，基底寬度應2倍于尖端部，以保證瓣的血運豐富。小心分剝陰道壁與直腸壁使之分離，并逐步游離做直腸瓣，徹底止血，環(huán)肌的切緣應向兩側(cè)伸展，使在中線對合時沒有張力［3］。會陰體和直腸陰道膈分層縫合，在恰當?shù)奈恢蒙?，將轉(zhuǎn)移的直腸瓣，一般從尖端起沿兩側(cè)進行縫合固定，從而修復正常解剖。陰道可部分開放以利引流。對瘺口較小，縫合無張力時，可以不做直腸瓣，只要小心分離瘺管的四周組織，將直腸壁與陰道壁分離，分別間斷縫合陰道壁與直腸壁之瘺口缺損。對巨大瘺口，瘢痕較多考慮修補失敗之可能者，應先做結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便，再擇期做直腸瓣修補術。

高位直腸陰道瘺，瘺口多在陰道后穹窿處，一般選用經(jīng)腹修補術。在氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻下，取仰臥位，下腹部正中或左下腹旁正中切口進腹；游離乙狀結(jié)腸和直腸，找到瘺管粘連處，在瘺口的對側(cè)緣切開直腸壁，顯露瘺口后進行修補，均做縱切縱縫。如為回腸瘺，可將瘺口的一段小腸分離后切除，行陰道瘺口漿膜片縫補，回腸切斷端端吻合。

結(jié)腸造口糞便改道，直腸陰道瘺經(jīng)多次修補失敗者，以及癌腫浸潤或放射后引起的直腸陰道瘺修補不易成功者，在征得病人同意后可考慮結(jié)腸造口術。

手術引起的直腸陰道瘺的預防主要在使用雙吻合器進行吻合時，吻合器的釘桿從閉合線的后方伸出，這樣可使吻合器關閉時盡量遠離陰道后壁；術者也可用手指于吻合部位推開陰道后壁再擊發(fā)吻合器。低位前切除進行預防性造口有助于減少直腸陰道瘺的發(fā)生率。此外，合理放置引流管，術中認真、仔細按解剖層次操作等均有助于預防直腸陰道瘺的發(fā)生。

［1］張慶榮.肛管大腸手術圖解［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2000：261-266

［2］葛海燕，羅云生，唐開業(yè)，等.直腸陰道瘺的手術治療經(jīng)驗［J］.中國普通外科雜志，2002，11（11）：696-697.

［3］金虎.現(xiàn)代肛腸病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：258-259.

The Treatment Analysis of 16 Surgery Cases of Rectovaginal Fistula

SHEN Xiqin People’ Hospital in Shuangyashan，Shuangyashan Heilongjiang 150000，China

ObjectiveThe clinically surgical treatment of rectovaginal fistula to be investigated.MethodsAnalyzing the clinical treatment data selected from 16 cases of patients with rectovaginal fistula who are treated inn January 2013 to June 2014.ResultsAll of 16 cases of patients are cued after being surgically treated.ConclusionAdopt proper surgical treatment method according to diverse causes for disease，the fistula position and its size，etc.

Rectovaginal fistula，Surgical treatment

R655.3

B

1674-9316（2014）22-0021-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.22.014