◆肖要來(lái)

實(shí)施“先看病后付費(fèi)”診療模式的思考

◆肖要來(lái)

“先看病后付費(fèi)”診療模式的開(kāi)展和普及存在諸多制約因素。在充分分析“先看病后付費(fèi)”優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)施效果，提出了該模式在全國(guó)推廣的建議。

先看病后付費(fèi)；實(shí)施；思考

First-author′s addressJi′ning First People′s Hospital,Ji′ning,Shandong,272011,China

1 背景

“先看病后付費(fèi)”診療模式針對(duì)門(mén)診病人較早,針對(duì)住院病人最早源于山東省兗州市中醫(yī)院。自2010年12月起,該院不再要求醫(yī)保及農(nóng)合的患者繳住院押金,僅出院時(shí)繳納自付部分費(fèi)用；家庭確實(shí)困難的患者,經(jīng)民政部門(mén)或政府機(jī)關(guān)出具證明后,可與醫(yī)院簽訂還款協(xié)議。但對(duì)有第三方責(zé)任或未參加醫(yī)保的患者不能享受此政策。此次改革之所以取得成效主要有三方面原因：（1)醫(yī)改政策推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平提高,新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保覆蓋率均達(dá)99%以上,診療項(xiàng)目報(bào)銷比例明顯增加,特別是適宜診療技術(shù)的推廣項(xiàng)目,最高報(bào)銷比例可達(dá)90%。即使患者逃費(fèi),醫(yī)院仍可通過(guò)醫(yī)保結(jié)算得到保障。（2)醫(yī)院人均費(fèi)用較低,患者自付費(fèi)用較少,加上兗州市為全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣,人均可支配收入較高。（3)患者在辦理入院手續(xù)時(shí),需將醫(yī)保證明放在住院處,醫(yī)患雙方簽訂協(xié)議。一旦出現(xiàn)逃費(fèi)或惡意欠費(fèi),其家庭成員將無(wú)法享受醫(yī)保政策。

自兗州市中醫(yī)院實(shí)施“先看病后付費(fèi)”診療模式以來(lái),全國(guó)部分省市均進(jìn)行了有益探索［1-5］。實(shí)行“先看病后付費(fèi)”,將付費(fèi)程序后置,刪繁就簡(jiǎn),把醫(yī)療消費(fèi)主動(dòng)權(quán)還給患者,變上級(jí)監(jiān)督為患者監(jiān)督,尊重了患者就醫(yī)感受,有利于規(guī)范醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為,彰顯了“一切以病人為中心”的服務(wù)理念。醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平得到保證,服務(wù)效率提高,病人滿意度提升,醫(yī)患關(guān)系顯著改善［1-3］。但與此同時(shí),醫(yī)院也必須抽調(diào)人員成立專門(mén)科室,防范極少數(shù)患者惡意欠費(fèi)或逃費(fèi),確保醫(yī)院利益。這增加了醫(yī)院人力成本,且醫(yī)院需先期墊付資金,勢(shì)必增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在充分分析“先看病后付費(fèi)”優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院于2012年2月開(kāi)始實(shí)施該制度。

2 實(shí)施過(guò)程及效果

為推廣“先看病后付費(fèi)”診療模式,濟(jì)寧市人民政府及衛(wèi)生行政部門(mén)要求各縣市區(qū)全面開(kāi)展,三級(jí)醫(yī)院部分科室可試行開(kāi)展。衛(wèi)生局主管部門(mén)在衛(wèi)生區(qū)域結(jié)算平臺(tái)上增加“惡意欠費(fèi)黑名單”功能。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院作為三級(jí)甲等醫(yī)院,于2012年1月在中醫(yī)科、皮膚科、急診科率先開(kāi)展該模式。試行1個(gè)月后,醫(yī)院進(jìn)行了充分調(diào)研,組織醫(yī)務(wù)部、審計(jì)部、財(cái)務(wù)部、經(jīng)管部的科主任以及部分臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行訪談,對(duì)臨床科室普遍關(guān)心的病人身份確認(rèn)、長(zhǎng)期住院及惡意欠費(fèi)等問(wèn)題進(jìn)行專題討論。2月21日,醫(yī)院成立以書(shū)記、院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)辦公室。召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì),制定《醫(yī)保患者住院管理制度》、《新農(nóng)合患者身份核定報(bào)銷工作流程》、《住院日超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度》、《住院患者欠費(fèi)管理規(guī)定》等文件。抽調(diào)專人負(fù)責(zé)宣傳、推廣,定期上報(bào)數(shù)據(jù),以確保該政策順利實(shí)施。

實(shí)施1年來(lái),在醫(yī)院享受“先看病后付費(fèi)”的新農(nóng)合患者累計(jì)達(dá)2.7萬(wàn)人次,醫(yī)院門(mén)急診工作量增長(zhǎng)14.71%,出院病人增長(zhǎng)28.50%,實(shí)際工作床日增長(zhǎng)8.07%,手術(shù)增長(zhǎng)28.50%,平均住院日降低0.42天,業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)11.43%,醫(yī)務(wù)人員被投訴由原來(lái)的每1 000人5.38次降至4.25次,住院病人滿意度由96.12%上升到98.87%,出院病人回訪滿意度由93.75%上升到98.24%,醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)、事故下降了67.31%,醫(yī)療環(huán)境得以顯著改善,除“三無(wú)”病人外,未發(fā)生惡意欠費(fèi)或逃費(fèi)病例。

3 討論及建議

“先看病后付費(fèi)”診療模式不是簡(jiǎn)單的次序顛倒,而是醫(yī)療公益屬性的回歸。既能減輕患者資金壓力,又能縮短患者等候時(shí)間,密切了醫(yī)患關(guān)系,充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)宗旨［4］。實(shí)施該診療模式后,對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力等提出了更高要求,使醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為更加規(guī)范。目前,在全國(guó)推廣“先看病后付費(fèi)”診療模式還存在諸多困難,特別是跨省診療患者較多及京滬廣等中心城市的三級(jí)甲等醫(yī)院［4］。只有從根本上解決制約“先看病后付費(fèi)”診療模式推廣存在的問(wèn)題,才有可能真正實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。一是全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)及醫(yī)保報(bào)銷比例一致；二是政府政策和經(jīng)濟(jì)保障［3,6］；三是誠(chéng)信平臺(tái)建設(shè)［1,3］；四是界定各級(jí)醫(yī)院實(shí)行這一模式的診療范圍；五是規(guī)范醫(yī)療行為。據(jù)此,提出以下建議。

第一,在地市全面實(shí)行,成熟后在全省乃至全國(guó)推廣?，F(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平不同,保障力度不一,且隸屬不同行政部門(mén)分管。只有在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上,以省為單位形成一套行之有效的方案和制度,統(tǒng)一醫(yī)保層次,制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在全省范圍先行推廣。待條件成熟后,方可在全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上以及各省市募集資金相同、報(bào)銷比例一致的前提下,在全國(guó)范圍推廣。

第二,以政府為堅(jiān)強(qiáng)后盾。政府除制定規(guī)章制度和政策外,應(yīng)嚴(yán)格督察醫(yī)保資金運(yùn)轉(zhuǎn)情況,特別是新農(nóng)合資金,對(duì)違規(guī)、違法者及時(shí)整治,直至取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。對(duì)于“三無(wú)”病人、未加入醫(yī)保病人,政府應(yīng)建立公共財(cái)政保障機(jī)制,由國(guó)家來(lái)支付患者無(wú)法支付的醫(yī)療費(fèi)用,如成立基金賬戶等。

第三,建立誠(chéng)信平臺(tái)。在全省或全國(guó)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)上,建立誠(chéng)信平臺(tái),對(duì)惡意欠費(fèi)或逃費(fèi)且經(jīng)催交拒不還款者,納入“黑名單”。

第四,規(guī)范醫(yī)療行為。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)電話、信箱,暢通舉報(bào)渠道,嚴(yán)格制定入出院標(biāo)準(zhǔn),杜絕掛床、冒名頂替、虛設(shè)病人等套取醫(yī)保資金行為。對(duì)被舉報(bào)單位或個(gè)人嚴(yán)查到底,嚴(yán)肅處理。

第五,從根本上解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。針對(duì)目前大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門(mén)可羅雀的現(xiàn)象,相關(guān)部門(mén)應(yīng)從“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”醫(yī)改總要求出發(fā),從技術(shù)、設(shè)備、基本建設(shè)、職工福利、人員培訓(xùn)等方面予以傾斜,達(dá)到“小病不出社區(qū)”的目的,還大醫(yī)院空間和時(shí)間,從根本上解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。

［1］ 唐長(zhǎng)冬,劉春華,徐凌忠.濟(jì)寧市醫(yī)?；颊摺跋瓤床『蟾顿M(fèi)”服務(wù)的實(shí)踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2012,28（4)：310-3312.

［2］ 王月強(qiáng).“醫(yī)療欠費(fèi)”陋相的法律分析及其治理措施［J］.中國(guó)醫(yī)院管理雜志, 2012,32（8)：53-54.

［3］ 王 敏,蘭迎春,葛洪剛,等.“先看病后付費(fèi)”診療模式 公立醫(yī)院公益性本質(zhì)的回歸［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志, 2012,32（10)：1021-1023.

［4］ 詹洪春,劉志學(xué).“先看病后付費(fèi)”模式可引入“第三方支付”機(jī)制［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥雜志,2013,6（8)：1-4.

［5］ 劉春華,唐長(zhǎng)冬.“先看病后付費(fèi)”就診模式的探討［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2012,32（5)：448-450.

［6］ 張德書(shū),戈文魯,王 敏,等.“先看病后付費(fèi)”診療模式研究 基于社會(huì)管理機(jī)制創(chuàng)新的視閾［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2012,32（10)：1026-1028.

修回日期:2013-06-08

責(zé)任編輯:吳小紅

Practice of Medical CareWith Post-Payment

XIAO Yaolai.

The developmentofmode ofmedical carewith post-payment hadmany limitations.With the analysis of advantages and disadvantages on thismode combined with the practice effect,the suggestions for nationwide promotion were put forward.

Medical Care with Post-Payment；Application；Think

2013-05-13

肖要來(lái)

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272011

Chinese Health Quality Management,2014,21（2）: 38-39

肖要來(lái):濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail:xiaoyaolai655@sina.com