蘇拓，李若凡，高旭，劉佐軍

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院普外科，北京 101149）

縫扎闌尾根部并荷包包埋闌尾殘端在腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用

蘇拓，李若凡，高旭，劉佐軍

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院普外科，北京 101149）

自1983年德國Semm教授首次成功施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）以來［1］，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。它具有創(chuàng)傷小、腹腔臟器干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)得到不斷改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)132例的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年11月至2013年10月我院為132例急、慢性闌尾炎患者行LA，其中急性闌尾炎75例，慢性闌尾炎57例，男62例，女70例；年齡14～76歲，平均33.5歲。急性闌尾炎發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為8～96 h，平均23.5 h，術(shù)前查體均有右下腹固定壓痛，49例合并發(fā)熱，體溫最高39.3℃，術(shù)前血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，B超提示闌尾腫大，未見闌尾周圍膿腫形成，慢性闌尾炎病史3月～10年。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性闌尾炎：既往有急性闌尾炎發(fā)作病史，術(shù)前行B超檢查無右下腹包塊。（2）急性闌尾炎：術(shù)前B超證實(shí)無闌尾周圍膿腫形成。（3）無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（4）術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)病，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已有闌尾周圍膿腫形成。（2）因嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)。（3）有腹腔復(fù)雜手術(shù)史，存在廣泛粘連。（4）合并休克以及嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂的危重患者。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡并使用抗生素，囑病入手術(shù)前排尿1次。采用全身靜脈麻醉，選用臍左側(cè)緣10 mm切口作為觀察孔，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)髂前上棘水平以下10 mm切口為操作孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)髂前上棘水平以下切口為輔助孔。先探查腹盆腔，再重點(diǎn)針對(duì)右下腹探查，明確診斷后吸凈膿液，撥開回盲部周圍小腸，順結(jié)腸帶找到闌尾，若闌尾局部膿苔多，伴有大網(wǎng)膜、回腸或盲腸覆蓋包裹，應(yīng)用無損傷鉗鈍性分離暴露闌尾，如腹腔粘連較重，用超聲刀或電鉤銳性分離，避免損傷腸道。闌尾根部用3-0可吸收微喬線縫扎，切斷闌尾后用電鉤燒灼闌尾殘端破壞闌尾黏膜，用3-0可吸收微喬線在距闌尾根部約1 cm的盲腸壁上行漿肌層縫合，縫合四針，完成一圈荷包縫合，將闌尾殘端送入荷包后體內(nèi)打結(jié)包埋殘端。闌尾通過套管或標(biāo)本袋從操作孔取出，清理腹腔，闌尾穿孔或局部炎癥嚴(yán)重滲出較多可吸凈膿液后用0.9%氯化鈉注射溶液沖洗腹腔并放置引流管，經(jīng)右下腹操作孔引出固定，引流管可于術(shù)后24～36 h酌情拔除。

2 結(jié)果

132例均成功完成腔鏡下根部縫扎及荷包縫合包埋闌尾殘端，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間35～110 min，平均58 min；縫扎闌尾及荷包包埋時(shí)間8～16 min，平均12.3min；術(shù)中出血5～10 mL，平均7.2 mL；術(shù)后下床時(shí)間6～8 h；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間12～24 h，平均18 h；術(shù)后無出血、糞漏、腹腔膿腫、闌尾殘株炎及傷口感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，無粘連性腸梗阻及切口疝發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部處理方法種類較多［4-6］，最初根部處理采用內(nèi)鏡下切割縫合器和圈套器套扎方法較普遍，內(nèi)鏡下切割縫合器價(jià)格昂貴，手術(shù)操作中因闌尾水腫易導(dǎo)致夾碎根部，術(shù)后闌尾殘端漏發(fā)生概率明顯增加。圈套器套扎操作方便，但力度不好控制，容易切割闌尾根部或松脫。絲線結(jié)扎闌尾根部與圈套器類似，操作簡單，如果操作不當(dāng)，可能出現(xiàn)闌尾根部斷裂或結(jié)扎線松脫，導(dǎo)致術(shù)后殘端漏或腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來痛苦。本組病例采用縫扎闌尾根部并行闌尾殘端荷包包埋，縫扎闌尾根部時(shí)，跨闌尾系膜側(cè)縫合，可縫扎住闌尾動(dòng)脈壁間支動(dòng)脈，可起到止血作用，同時(shí)避免結(jié)扎線松脫?？p扎闌尾根部同時(shí)做闌尾殘端荷包包埋，此種方法在開腹闌尾切除術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，可使闌尾殘端漿膜化，減少創(chuàng)面殘留，術(shù)后可減少腸粘連的發(fā)生，同時(shí)包埋闌尾殘端可減少闌尾殘端漏的發(fā)生。另外，在切斷闌尾時(shí)，手術(shù)醫(yī)師常常使用電刀，電刀熱量傳遞可能導(dǎo)致闌尾根部缺血、壞死，但術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，荷包縫合后，即使闌尾根部壞死也不會(huì)產(chǎn)生闌尾殘端漏的發(fā)生。

［1］ Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15（1）：59-64.

［2］ Katkhouda N，Rodney J，Towfigh S，et al.Laparoscopic versus open appendectomy.Aprospective randomized doubleblind study［J］.Ann Surg，2005，242（3）：439-450.

［3］ Korndorffer JR Jr，F(xiàn)ellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy［J］.Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.

［4］ Al Hadi HI，Maw A.The“double endoloop”technique-a simple alternative technique for laparoscopic appendectomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18（1）：67-69.

［5］ Sahm M，Kube R，Schmidt S，et al.Current analysis of endoloops in appendiceal stump closure［J］.Urg Endosc，2011，25（1）：124-129.

［6］ Yildiz F，Terzi A，Coban S，et al.The handmade endoloop technique：A simple and cheap technique for laparoscopic appendectomy［J］.Saudi Med J，2009，30（2）：224-227.

R656.8

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.031

2014-04-17）

蘇拓，主治醫(yī)師，Emai：147704143＠qq.com