劉忠瑞 劉欽毅 張 郡 呂 洋

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科，浙江 杭州 130041)

經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)介入治療是目前治療椎間盤(pán)突出癥的常用方法，除廣泛開(kāi)展的髓核切除術(shù)和融核術(shù)外，等離子刀消融髓核成形術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，并且是病人非常愿意接受的微創(chuàng)治療方式。本文對(duì)51例老年脊柱間盤(pán)疾病的患者進(jìn)行低溫等離子治療，并進(jìn)行了短期臨床觀察，取得了良好的療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2010年10月至2012年12月老年脊柱間盤(pán)疾病患者51例，男27例，女24例，年齡60～79〔平均(71.4±7.6)〕歲；病程3個(gè)月～20年，病變位于頸椎32例，其中單間隙9例(C45)，雙間隙17例(C3～5間盤(pán)7例，C4～6間盤(pán)10例)，三間隙5例(C3～6)，四間隙1例(C3～7)；腰椎19例，其中腰45椎間盤(pán)15例，腰5骶1間盤(pán)4例?；颊呓?jīng)過(guò)常規(guī)牽引、推拿等保守治療3個(gè)月效果不明顯，手術(shù)前均經(jīng)過(guò)CT或MRI掃描證實(shí)椎間盤(pán)病變存在并與臨床癥狀、體征相符合，病變椎間盤(pán)周圍無(wú)明顯骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)退行性變。MRI顯示明顯間盤(pán)變性，腰椎病人中有6例出現(xiàn)腰間盤(pán)局限性高信號(hào)區(qū)(HIZ)改變，頸椎病人中有12例頸椎生理曲度變直，甚至反張。

1.2方法 手術(shù)在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下進(jìn)行，頸椎病人采用仰臥位，頸后墊軟枕，腰椎病人俯臥位，使用美國(guó)Arthrocare公司的System2000型等離子發(fā)生裝置。穿刺點(diǎn)位于疼痛側(cè)距離腰椎棘突中線8～12 cm處，頸椎病人在相應(yīng)頸椎間盤(pán)水平的氣管與頸動(dòng)脈鞘之間，取相應(yīng)水平標(biāo)記穿刺點(diǎn)后，用0.5%利多卡因5～10 ml作局部浸潤(rùn)麻醉，透視監(jiān)測(cè)下將穿刺針穿過(guò)皮膚、皮下組織和肌肉等結(jié)構(gòu)，進(jìn)入椎間盤(pán)后1/3處，在腰椎將穿刺針針尖放置到有疼痛的一側(cè)，在頸椎通常將針尖在矢狀位上定位到椎間盤(pán)中央，略偏向有癥狀側(cè)。再將等離子消融刀頭沿穿刺針管導(dǎo)入椎間盤(pán)內(nèi)，透視下調(diào)整消融電極針頭在椎間盤(pán)內(nèi)活動(dòng)范圍，以不超過(guò)纖維環(huán)為界；連接射頻發(fā)生裝置，用不同的射頻劑量于進(jìn)針時(shí)進(jìn)行8 s左右的消融，分別進(jìn)行順時(shí)針與逆時(shí)針180°旋轉(zhuǎn)，如果間盤(pán)較大，可以適當(dāng)延長(zhǎng)消融時(shí)間或進(jìn)行多點(diǎn)消融，退針時(shí)進(jìn)行5 s左右髓核凝固處理，電極在椎間盤(pán)內(nèi)移動(dòng)無(wú)明顯阻滯感后結(jié)束手術(shù)，拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎。

1.3療效評(píng)估 治療前、治療后1 d、1、3個(gè)月用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)；并用改良Ma低溫等離子ab評(píng)定方法評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1消融椎間盤(pán)數(shù) 本組51例患者，共消融82個(gè)椎間盤(pán)，其中C34間隙13個(gè)，C45間隙32個(gè)，C56間隙16個(gè)，C67間隙1個(gè)，L4～5間隙15個(gè)，L5～S1間隙4個(gè)。

2.2治療效果 本組患者治療前VAS評(píng)分平均8.3分，治療后1 d為3.5分，1個(gè)月為3.9分。3個(gè)月為3.6分。改良Macnab評(píng)定方法結(jié)果優(yōu)良率83.3%。5例術(shù)前伴有頭暈癥狀的患者，治療后有2例頭暈完全消失，3例減輕。

2.3并發(fā)癥 本組患者治療后，有1例病人出現(xiàn)睡眠時(shí)間減少，入睡略困難，在1 w后緩解，部分病例出現(xiàn)牽拉氣管的不適感，無(wú)神經(jīng)根與脊髓損傷、腦脊液漏、椎間盤(pán)炎發(fā)生。

3 討 論

低溫等離子治療頸椎間盤(pán)突出癥以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)及住院時(shí)間短、不破壞脊柱穩(wěn)定性等顯著的優(yōu)點(diǎn)〔1〕，越來(lái)越被廣大醫(yī)生和患者接受。等離子技術(shù)就是對(duì)氣體或液體施加強(qiáng)射頻電場(chǎng)將其變成等離子態(tài)，處于等離子態(tài)的離子化合物即是等離子體，等離子體中的帶電離子被電場(chǎng)加速后，能將組織細(xì)胞的分子鍵打斷，形成元素分子和低分子氣體即切割和組織消融作用；而當(dāng)強(qiáng)射頻電場(chǎng)的能量不足以產(chǎn)生等離子態(tài)時(shí)，組織的電阻將導(dǎo)致熱效應(yīng)，從而產(chǎn)熱，即起到止血和組織收縮的作用，從而降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，減輕椎間盤(pán)組織對(duì)神經(jīng)根壓迫及刺激的作用，緩解臨床癥狀〔2〕。Choy〔3〕在對(duì)經(jīng)皮髓核成形術(shù)與微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù)治療退變性頸椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究結(jié)果顯示兩種微創(chuàng)技術(shù)均具有損傷小、操作簡(jiǎn)單、安全、效果好，不影響頸椎穩(wěn)定性，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，同微創(chuàng)椎間盤(pán)切除術(shù)相比，低溫等離子的手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)具備融切、成形、緊縮及止血等多種功能，穿刺針更細(xì)，穿刺孔小(約1.0 mm)，穿刺通道基本無(wú)滲血，損傷輕微。在我們治療的病例中，短期隨訪結(jié)果表明，等離子治療的效果持續(xù)有效。Sinan等〔4〕對(duì)包容性腰椎間盤(pán)突出癥的病人進(jìn)行低溫等離子治療并進(jìn)行1年的隨訪，認(rèn)為對(duì)于椎間盤(pán)源性的神經(jīng)根性癥狀可以通過(guò)微創(chuàng)的方式解除癥狀，認(rèn)為這種操作安全、微創(chuàng)、有效。

適應(yīng)證的選擇是髄核成形術(shù)療效好壞的前提之一。所有病人均需要MRI檢查，病人一定需要癥狀、臨床檢查以及影像學(xué)檢查相符合，同時(shí)排除相關(guān)科室疾病，在明確診斷后才能進(jìn)行治療。選擇適應(yīng)證為，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效，為包容性間盤(pán)突出或輕度間盤(pán)突出，并與臨床癥狀相符合，MRI顯示明顯的椎間盤(pán)變性，T2信號(hào)減低，X線片、CT示脫出的椎間盤(pán)無(wú)鈣化，后縱韌帶無(wú)鈣化及骨化，不伴有椎管狹窄、椎間孔骨性狹窄或椎間隙塌陷、無(wú)頸椎失穩(wěn)者。Ganqi等〔5〕認(rèn)為頸椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)適應(yīng)證應(yīng)遵循階梯治療的原則，首先是藥物、理療的保守治療，繼而是局部注射治療，當(dāng)這些治療都無(wú)效后，才考慮應(yīng)用髓核消融術(shù)進(jìn)一步治療。

老年脊柱間盤(pán)疾病常常由于各種內(nèi)科并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，病人常希望通過(guò)微創(chuàng)的方式解除疼痛，等離子就是一種微創(chuàng)的穿刺技術(shù)。纖維環(huán)外層有竇椎神經(jīng)分布，當(dāng)纖維環(huán)壓力異常，刺激竇椎神經(jīng)可引起頸肩部癥狀，在腰椎病人就可以出現(xiàn)椎間盤(pán)源性腰痛的癥狀。頸椎失穩(wěn)是導(dǎo)致交感型頸椎病主要的病理機(jī)制，包括間盤(pán)退變所導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)定，頸交感鏈位于頸椎橫突前方，周圍并無(wú)堅(jiān)韌的組織，而是呈曲折走行，較為松弛，有一定的活動(dòng)度，頸交感神經(jīng)緊貼頸椎，任何機(jī)械性紊亂和鄰近筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊的炎癥，都可累及頸交感神經(jīng)，而引起交感神經(jīng)刺激癥狀。但在病例中，所有眩暈病例均沒(méi)有明顯的頸椎不穩(wěn)，影像學(xué)表現(xiàn)主要為頸椎生理曲度變直，甚至反張，核磁共振顯示間盤(pán)明顯變性，出現(xiàn)“黑間盤(pán)”，或同時(shí)出現(xiàn)HIZ改變。在間盤(pán)消融后癥狀明顯緩解，這種病人的發(fā)病機(jī)制是由于間盤(pán)壓力異常增高后刺激竇椎神經(jīng)，進(jìn)而反射性引起交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，產(chǎn)生臨床癥狀。

在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行頸腰椎間盤(pán)微創(chuàng)介入治療定位精確，十分安全。DSA球管調(diào)節(jié)角度和范圍較C-型臂機(jī)和CT都大得多，而且操控方便，射線量少，節(jié)省定位時(shí)間。對(duì)于老年人保守治療無(wú)效而又不適宜或不愿接受手術(shù)治療的頸椎病患者，髓核成形術(shù)是一個(gè)較好的治療方法，特別對(duì)于老年頸椎神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型頸椎病、椎間盤(pán)源性腰痛的治療近期療效優(yōu)良。

4 參考文獻(xiàn)

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