陳 勇

福建省腫瘤醫(yī)院,福建福州 350014

受疾病因素、臨床侵襲性操作、各類手術(shù)等因素的影響，危重癥患者較其他患者而言，往往需要承受更多的生理上的疼痛。若疼痛持續(xù)發(fā)生，不僅會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，削弱他們戰(zhàn)勝疾病的信心，還會(huì)誘發(fā)免疫功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等一系列的生理和病理變化，無論是對(duì)臨床治療的繼續(xù)有效開展還是對(duì)患者的疾病恢復(fù)，都會(huì)產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。所以，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜在危重癥患者臨床治療中就顯得尤為重要?，F(xiàn)以2010年2月—2013年2月間在該院接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的160例患者為對(duì)象，對(duì)相關(guān)治療方法的臨床有效性進(jìn)行分析和討論，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在該院接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的160例患者作為分析對(duì)象，患者年齡20～63歲，平均年齡(42.5±18.6)歲。在發(fā)病原因方面，74例患者為交通事故傷，30例患者為手術(shù)傷，24例患者為腦出血，16例患者為心肺復(fù)蘇，12例患者為重癥肺炎，4例患者為重癥胰腺炎。研究所涉及的全部患者均不存在肝、腎功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、近期使用肌肉松劑等問題。

1.2 方法

采用芬太尼、丙泊酚、咪唑安定對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，其中，芬太尼采用靜脈推注的給藥方法，首次劑量按0.05～0.1 mg/kg進(jìn)行針對(duì)性選擇，隨后，按照0.005～0.15 mg/(kg·h)的流速使用注射泵持續(xù)泵入；丙泊酚采用靜脈推注的給藥方式，首次劑量按1～3 mg/kg進(jìn)行針對(duì)性選擇，隨后，按照0.5～4 mg/(kg·h)的流速使用注射泵持續(xù)泵入；咪唑安定采用靜脈推注的給藥方法，首次劑量按0.03～0.3 mg/kg進(jìn)行針對(duì)性選擇，隨后，按照0.04～0.2 mg/(kg·h)的流速使用注射泵持續(xù)泵入[1]。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

由護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)患者的血壓、脈搏、心率、血氧飽和度，呼吸頻率、中心靜脈壓和氧分壓進(jìn)行觀察和記錄，同時(shí)結(jié)合面部表情評(píng)分法(FPS)以及Pasay評(píng)分表對(duì)患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該次研究所涉及160例患者在接受治療后，均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，治療的有效率達(dá)到了100%，治療前后患者的FPS以及Pasay評(píng)分，見表1。

用藥后，患者的呼吸頻率較治療前明顯降低，氧分壓與血氧飽和度較治療前明顯上升，氣道峰壓較治療前有所下降，治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與此同時(shí)，用藥后患者的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心率等均較治療前有了不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[2]。

3 討論

危重癥患者的病理與生理變化較為復(fù)雜，大多數(shù)患者同時(shí)應(yīng)用的藥物多達(dá)5～10種。受身體重要器官功能受損以及機(jī)體組織血供下降等因素的影響，藥物在危重癥患者體內(nèi)的清除過程也往往會(huì)發(fā)生改變。另外，大多數(shù)危重癥患者的中樞神經(jīng)體統(tǒng)對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的敏感性也存在著較以往有所提高的可能。所以，應(yīng)用于危重癥患者的藥物必須預(yù)先經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，并對(duì)患者用藥后的變化情況進(jìn)行密切觀察。具體來說，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的過程中，醫(yī)務(wù)工作者必須要明確“適度”的基本原則，避免因“不足”或“過度”而給患者的身體帶來不必要的損害，對(duì)于“適度”最簡(jiǎn)單的評(píng)判方法，就是要使患者保持平靜、易于喚醒，同時(shí)擁有正常的睡眠與蘇醒周期。

芬太尼為阿片受體激動(dòng)藥，采用人工方法合成，在臨床應(yīng)用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥中，芬太尼的使用范圍最廣，應(yīng)用頻率最高，該藥主要與肚阿片受體相互作用。在靜脈注射芬太尼1 min后，其鎮(zhèn)痛作用就開始體現(xiàn)，注射4 min后，鎮(zhèn)痛作用達(dá)到高峰。在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度方面，芬太尼是嗎啡的75～125倍，藥效的持續(xù)時(shí)間約為0.5 h。芬太尼無催眠作用，對(duì)于患者神志不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，即便用藥量已達(dá)呼吸暫停，患者也僅會(huì)出現(xiàn)倦怠感，呼喚即醒。在以往的臨床實(shí)踐中，大多對(duì)中、重度疼痛患者使用芬太尼，用藥量為50～100 μg，3～5 min即可起效，藥效持續(xù)時(shí)間約為45～60 min[3]。若與丙泊酚聯(lián)用，則芬太尼的鎮(zhèn)痛效果將會(huì)得到進(jìn)一步的提升。不過，與其它阿片類藥物相同，芬太尼也會(huì)引起與使用劑量相關(guān)的呼吸抑制問題，用藥后5～10 min，患者的呼吸速度會(huì)降低至最小程度，這種狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間約為10 min，此后逐漸恢復(fù)。如果使用劑量較大，則容易導(dǎo)致呼吸抑制乃至呼吸停止的問題，所以在絕大多數(shù)情況下都不會(huì)采取大劑量使用芬太尼的做法。

表1 治療前后患者的FPS以及Pasay評(píng)分（±s）

表1 治療前后患者的FPS以及Pasay評(píng)分（±s）

項(xiàng)目 治療前 用藥10 min 用藥1 h 用藥12 h 用藥24 h FPS評(píng)分(n=160) 7.2±1.3 4.0±1.6 3.0±1.5 2.6±1.3 2.5±1.2 Pasay評(píng)分 (n=160) 2.5±1.3 2.6±1.2 2.6±1.4 3.1±0.8 2.8±0.8

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，該藥對(duì)于中樞神經(jīng)可以起到催眠、鎮(zhèn)靜、遺忘的作用。在給藥后，藥物可以在短時(shí)間內(nèi)于全身迅速分布，只需約40 s就可以使患者初步進(jìn)入睡眠狀態(tài)。不僅進(jìn)入麻醉平穩(wěn)、迅速，而且患者的蘇醒質(zhì)量較高，不會(huì)出現(xiàn)宿醉感，若大劑量使用，則會(huì)使患者進(jìn)入意識(shí)消失的狀態(tài)。除催眠、鎮(zhèn)靜外，丙泊酚還能夠發(fā)揮出降低顱內(nèi)壓、腦代謝率、腦血流量的作用，可以在不引起心率明顯變化的情況下使患者的動(dòng)脈壓、總外周阻力降低。

咪唑安定也被稱為速眠安，具有較高的脂溶性，注射后可以有效通過血腦屏障進(jìn)入患者的腦組織，從而快速發(fā)揮自身藥效。以往的臨床實(shí)踐結(jié)果表明，咪唑安定具有較強(qiáng)的中樞性肌松、抗驚厥、催眠、抗焦慮、近事遺忘的作用，與地西泮相比，咪唑安定的藥物可提升1.5～2倍。用藥后，患者大腦運(yùn)動(dòng)通路中GABA的作用得到增強(qiáng)，以此實(shí)現(xiàn)其抗驚厥的藥效，對(duì)于因局麻藥重度所引起的驚厥，咪唑安定較地西泮而言，具有更為滿意的臨床效果。該藥的近事遺忘作用則與用藥劑量密切相關(guān)。需要注意的是，咪唑安定會(huì)使患者產(chǎn)生輕微的呼吸抑制，抑制程度與用藥的劑量、速率密切相關(guān)，并且對(duì)患者的心血管系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生輕微的負(fù)面影響。

綜上，危重癥患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，其焦慮狀態(tài)可以得到明顯的改觀，患者的疼痛程度也會(huì)較治療前明顯減弱。該次研究所使用的芬太尼、丙泊酚以及咪唑安定均屬于臨床常用藥物，不僅起效快，而且半衰期短，患者的自主呼吸在用藥后可以得到很好的保留，有利于減少因舒適感降低而引起的精神躁動(dòng)問題，使相關(guān)臨床治療工作能夠在一個(gè)更好的狀態(tài)下進(jìn)行。需要注意的是，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)于危重癥患者臨床治療的順利進(jìn)行雖然具有非常重要的作用，不過在實(shí)際操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)對(duì)患者的個(gè)體差異給予足夠的關(guān)注，在用藥前預(yù)先對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，以便使用藥劑量的選擇更為合理。希望該次研究所得出的結(jié)果能夠?yàn)槲Ｖ匕Y患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療提供一些參考和借鑒，最終使此項(xiàng)工作能夠得到更加科學(xué)、合理、有效的開展。

[1]劉偉，柴家科.燒傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的研究進(jìn)展[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2008(5):49.

[2]李玉玲.舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖在ICU重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)用的體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010(35):194.

[3]張臨燕,葉義紅. EICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的臨床觀察及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(8)：213.