朱 寧

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

略論循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)過程中的應(yīng)用

朱 寧

（遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

循證醫(yī)學(xué)思想主張醫(yī)學(xué)行為和醫(yī)療決策必須以客觀的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)和依據(jù)，醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)思想的指引下應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，切實(shí)依據(jù)客觀存在的證據(jù)來指導(dǎo)和修正臨床實(shí)踐行為。文章以循證醫(yī)學(xué)思想為理論視角，通過對腎內(nèi)科臨床教學(xué)培訓(xùn)實(shí)踐的理論剖析，詮釋腎內(nèi)科在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)代臨床需求的醫(yī)師群體的核心要義和現(xiàn)實(shí)路徑，以期對循證醫(yī)學(xué)理念在腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)領(lǐng)域的貫徹落實(shí)貢獻(xiàn)綿薄之力。

循證醫(yī)學(xué)；腎內(nèi)科；培訓(xùn)；應(yīng)用

1 循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵概述

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)單純的按照醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)直覺進(jìn)行疾病診斷和醫(yī)療決策的做法相比，循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過程。循證醫(yī)學(xué)的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的臨床證據(jù)為前提, 用科學(xué)的醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在醫(yī)師日常臨床疾病診療過程中, 要三位一體的將醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)和患者具體情況有機(jī)結(jié)合，在全面分析和綜合考慮的基礎(chǔ)上為每位患者制定出最佳的醫(yī)療決策方案。將循證醫(yī)學(xué)思想滲透到腎內(nèi)科醫(yī)師的臨床培訓(xùn)實(shí)踐過程，循證醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)以解決臨床問題為醫(yī)師思考的出發(fā)點(diǎn)，通過在臨床實(shí)踐中“發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過程”的臨床實(shí)踐做法為基本的問題解決思路。這種培養(yǎng)模式的特色在于側(cè)重培養(yǎng)醫(yī)師主動解決問題的能力，樹立醫(yī)師科學(xué)行醫(yī)的理念，為規(guī)范腎內(nèi)科醫(yī)師今后的疾病診療行為打下堅實(shí)的循證基礎(chǔ)。

當(dāng)前，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展對國內(nèi)外眾多學(xué)科的臨床實(shí)踐產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，其中就包括了對腎內(nèi)科的臨床實(shí)踐和理論研究的促進(jìn)。為適應(yīng)這一時代發(fā)展趨勢，在腎內(nèi)科醫(yī)師群體培養(yǎng)過程中也應(yīng)當(dāng)引入循證醫(yī)學(xué)觀念，為腎內(nèi)科醫(yī)師今后的臨床醫(yī)療實(shí)踐打下堅實(shí)基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)的核心理念強(qiáng)調(diào)采用實(shí)證性證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動，將循證醫(yī)學(xué)的思想落實(shí)到具體醫(yī)療實(shí)踐就是要求醫(yī)師在行醫(yī)過程中將其個人掌握的專業(yè)知識和現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)實(shí)證證據(jù)和數(shù)據(jù)信息以及患者實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合，在此基礎(chǔ)上形成最具科學(xué)性、合理性、實(shí)證性的治療方案。將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于腎內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)過程，促進(jìn)年輕醫(yī)師將循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證化行醫(yī)診療思想貫徹于醫(yī)師的日常臨床實(shí)踐，這有利于醫(yī)師以循證的思維方式思考具體臨床問題，尋根溯源查找臨床實(shí)踐問題的合理化證據(jù)，從而提出一套思維縝密、無懈可擊的以“發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題”為思路的治療方案。循證醫(yī)學(xué)思維方式有助于年輕醫(yī)師樹立正確的行醫(yī)觀念，克服以往主觀化、經(jīng)驗(yàn)化的行醫(yī)誤區(qū)，為今后規(guī)范臨床實(shí)踐行為打下良好的基礎(chǔ)。

2 從循證醫(yī)學(xué)的維度反觀腎內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐

2.1 以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性。當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個人力量很難實(shí)現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

2.2 以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法。以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-based self–directed learning program，PBL）方法首創(chuàng)于Mc Master 大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。”[1]現(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃??！盵2]可見，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來解決現(xiàn)實(shí)問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。

2.3 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)。盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果?！靶隆笔菍?dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

總之，作為腎內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的踐行者，我們必須諳熟循證醫(yī)學(xué)的亙古真諦，落實(shí)循證醫(yī)學(xué)的行醫(yī)理念，借鑒外國“以臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練方法”來發(fā)展我國腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐活動，使循證醫(yī)學(xué)的思想成為發(fā)展我國腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)的原初動力。

[1] 毛志國,梅長林,徐麗萍,等.循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2006,(1):47.

[2] 毛志國,梅長林,徐麗萍,等.循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2006,(1):48.

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1671-8194（2014）28-0392-02