陳 超

（遼寧省丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

22例大腸同時性雙原發(fā)癌的診治體會

陳 超

（遼寧省丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

目的探討大腸同時性雙原發(fā)癌的診治要點(diǎn)，避免漏診漏治。方法回顧性分析22例大腸同時性雙原發(fā)癌患者的診治資料。結(jié)果22例患者術(shù)后病理均證實(shí)為雙原發(fā)癌，具有各自獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)，按NCCN針對結(jié)直腸癌的治療指南進(jìn)行以手術(shù)為主的綜合治療，隨訪至今無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論大腸癌患者術(shù)前做全面細(xì)致的纖維結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中常規(guī)檢查標(biāo)本和根據(jù)癌的部位、距離等決定切除范圍是診治大腸多原發(fā)癌、減少治療失誤的關(guān)鍵點(diǎn)。

大腸同時性雙原發(fā)癌；診斷；外科治療

大腸同時性雙原發(fā)癌并非少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道占原發(fā)結(jié)直腸癌的1.2%～11.4%，因其第二原發(fā)癌灶比較隱匿，易發(fā)生漏診漏治，臨床上應(yīng)引起高度重視。為提高對本病的認(rèn)識， 現(xiàn)對我院2004年9月至2012年9月收治的22例大腸同時性雙原發(fā)癌患者的臨床資料進(jìn)行分析， 以探討其臨床特征及診治要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共22例，其中男14例，女8例；年齡48～62歲，平均55歲。因腸梗阻急診手術(shù)、術(shù)中纖維結(jié)腸鏡檢查2例（9%）；限期手術(shù)20例術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查，其中5例因腸腫瘤巨大堵塞腸腔未能全面完成檢查，經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)1例（4.5%），經(jīng)術(shù)中纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)4例（18%）；15例術(shù)前行鋇灌腸檢查，其中未發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌灶5例（23%）；全組經(jīng)術(shù)中檢查標(biāo)本發(fā)現(xiàn)4例（18%）。

1.2 手術(shù)方式：雙原發(fā)癌位于同一腸段者，按單發(fā)癌行規(guī)范化根治術(shù)6例；位于相鄰腸段者，行擴(kuò)大根治術(shù)12例；位于不相鄰腸段者，根據(jù)癌灶部位各自按單發(fā)癌行規(guī)范化根治切除手術(shù)4例（其中行全結(jié)腸切除1例）。

2 結(jié) 果

22例患者術(shù)后病理均證實(shí)為雙原發(fā)癌，具有各自特殊的病理學(xué)形態(tài)，按NCCN針對結(jié)直腸癌的治療指南進(jìn)行以手術(shù)為主的綜合治療，隨訪至今無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例。

3 討 論

大腸雙原發(fā)癌又稱大腸重復(fù)癌，其診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]是：①每個腫瘤病理證實(shí)為癌，并排除為另一癌腫的擴(kuò)散；②腫瘤發(fā)生在不相連續(xù)的部位，兩癌灶間有≥5 cm的正常黏膜；③每個癌有各自獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)和特有的轉(zhuǎn)移途徑；④癌灶同時或6個月內(nèi)獲得診斷者稱為同時性癌；⑤排除家族性結(jié)腸息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎造成的癌。大腸同時性雙原發(fā)癌并不少見，文獻(xiàn)報(bào)道總發(fā)生率達(dá)2.1%～8.7%，但未引起人們的足夠重視，其極易在術(shù)前及術(shù)中漏診[2-3]。我們認(rèn)為：大腸癌患者術(shù)前都應(yīng)該做全面而細(xì)致的纖維結(jié)腸鏡檢查，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷大腸癌仍以纖維結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查為主，但鋇灌腸檢查對小的癌灶檢出有其局限性，英國學(xué)者Heald曾報(bào)道157例同時癌中，約105位患者術(shù)前鋇灌腸檢查時漏診，我院15例檢查患者中有5例未發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌，占33.3%。由此可見，全面細(xì)致的纖維結(jié)腸鏡檢查的臨床意義是發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)的全部病灶，并可逐一獲得病理診斷[4]；而鋇灌腸檢查的最大價值所在是參考纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，對多發(fā)癌灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位并指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。有時因腸腫瘤巨大堵塞腸腔，致使結(jié)腸鏡不能通過，未能全面完成檢查；或因腸梗阻行急診手術(shù)及其他原因手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌等情況下，要想到大腸多原發(fā)癌的可能性，采取相應(yīng)措施[5-6]。對結(jié)腸鏡不能通過而無梗阻的患者，可經(jīng)充分的腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查和CT結(jié)腸重建檢查，以利發(fā)現(xiàn)狹窄近端可能存在的多發(fā)癌灶，如已發(fā)生不全梗阻無法進(jìn)行滿意的腸道準(zhǔn)備者，上述檢查也不準(zhǔn)確，只能術(shù)中仔細(xì)探查觸摸全結(jié)腸。但是仔細(xì)地觸診仍有機(jī)會遺漏小的癌灶，尤其是結(jié)腸肝曲、脾曲的探查受一定的限制，術(shù)中懷疑或探查不滿意者均應(yīng)行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查。其次，術(shù)中應(yīng)該常規(guī)檢查切除標(biāo)本，有學(xué)者研究提出近60%的病例第二原發(fā)癌灶是在切開標(biāo)本檢查時發(fā)現(xiàn)的，可見其重要性之大。我院全組病例中在切開標(biāo)本檢查時發(fā)現(xiàn)4例，根據(jù)其部位及分布情況均重新規(guī)劃了手術(shù)切除范圍。在手術(shù)方式的選擇上，我們主張行根治性切除，根據(jù)癌的部位、距離等決定外科手術(shù)切除范圍。對同一腸段的多發(fā)癌，應(yīng)按單發(fā)癌行規(guī)范化根治術(shù)；對相鄰腸段的多發(fā)癌，需行擴(kuò)大根治術(shù)；對不相鄰腸段的多發(fā)癌，應(yīng)根據(jù)癌灶部位各自按單發(fā)癌行規(guī)范化根治切除手術(shù)，是否行全結(jié)腸切除仍有爭議，我們傾向于如果病變累及兩個以上區(qū)域而直腸正常，采取全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)式較好。

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R735.3+<4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）13-0245-024 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

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