吳乃君，金秀平，魏劍芬，盛佳曦，沈春瑾

糖尿病酮癥酸中毒是內分泌系統(tǒng)常見的急性并發(fā)癥，但同時合并尿崩癥非常罕見，近30年來國內報道不足10例[1]。兩病癥狀相互影響，在診斷與治療上有一定困難，稍有不慎可能會導致患者出現(xiàn)重度脫水、電解質紊亂，甚至死亡。本文對河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院收治的1例糖尿病酮癥酸中毒合并尿崩癥患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點及診治方法，以期提高臨床醫(yī)生對該病的診斷能力。

1 病例簡介

患者，男，46歲。主因“多飲、多尿、消瘦2個月，呼吸急促，意識不清6 h”于2010-12-19入院。現(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，每日飲水2 000～3 000 ml、尿量2 000～3 000 ml，體質量減輕20 kg，無多食、無易饑，未引起重視。2 d前患者出現(xiàn)食欲不振，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，約500 ml。1 d前出現(xiàn)右下腹疼痛，無發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院就診，檢測末梢血糖值太高測不出，血鈉152 mmol/L，二氧化碳結合力(CO2CP)降低(具體數(shù)值不詳)，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，給予0.9%氯化鈉溶液1 000 ml，胰島素(劑量不詳)、左氧氟沙星(劑量不詳)靜脈滴注。6 h前患者出現(xiàn)呼吸急促，突發(fā)意識不清，測血壓60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),立即快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液、多巴胺，至轉來我院前靜脈補充液體4 000 ml，意識逐漸好轉。既往體健。入院查體：體溫35.8 ℃，脈搏 110 次/min，呼吸 24 次/min，血壓 105/83 mm Hg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識模糊，言語欠流利，煩躁，平臥位，查體合作。全身皮膚、黏膜干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率130 次/min，律不齊，第一心音強弱不等，腹部平坦，全腹無壓痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。入院檢查：尿常規(guī)示酮體(++)，尿糖(++++)，尿比重1.005；血生化示血糖35.6 mmol/L，血鈉162 mmol/L，血氯125 mmol/L，血鉀4.16 mmol/L；腎功能檢查示尿素氮(BUN) 23.3 mmol/L，肌酐111 μmol/L；CO2CP 6.4 mmol/L；血氣分析pH 6.9，乳酸3.6 mmol/L；血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.8×109/L，血紅蛋白173 g/L，紅細胞平均體積95 fl，血細胞比容0.516，中性粒細胞12.6×109/L；心電圖示快速心房纖顫。

治療經(jīng)過：患者入院后立即給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注補液糾正休克，小劑量胰島素靜脈滴注消除酮體，1.4%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒、電解質紊亂。2 h共補液1 750 ml，2 h后患者意識清楚，心電圖示竇性心律。4 h后患者腹痛消失，4 h內共補充液體3 000 ml，尿量2 800 ml，尿酮體(-)，血糖19.0 mmol/L，血鈉168 mmol/L，血氯131 mmol/L，血鉀3.93 mmol/L；BUN 20.40 mmol/L，肌酐109 μmol/L；CO2CP 8.3 mmol/L；血氣分析pH 7.1，考慮患者經(jīng)靜脈補充0.9%氯化鈉溶液，血鈉持續(xù)升高，尿量增多，尿比重下降，不排除尿崩癥，但患者目前有脫水，不能行禁水加壓試驗，給予垂體后葉素6 U，皮下注射，1 h后尿比重1.020，血鈉165 mmol/L。24 h共補液量6 000 ml，尿量4 100 ml，口唇、皮膚黏膜脫水略好轉，血鈉156 mmol/L,血鈣2.1 mmol/L,血磷0.81 mmol/L,血糖8.6 mmol/L,血氣分析pH 7.2；垂體CT、MRI檢查未見異常，腎上腺CT檢查未見異常，腎臟超聲、CT檢查未見異常，考慮患者在脫水、休克狀態(tài)下，尿量增加，且血糖逐漸趨于正常，尿量仍多，經(jīng)垂體后葉素試驗性治療，血鈉略降低，支持尿崩癥，給予去氨加壓素4 μg，2次/d，肌肉注射。3 d后患者24 h尿量2 800 ml，血鈉143 mmol/L，血氣分析pH 7.4，血糖6.0～8.0 mmol/L,血常規(guī)白細胞正常，腎功能BUN、肌酐正常，甲狀腺功能及皮質醇正常，患者能進食，口渴、多飲、多尿緩解，停止靜脈補充液體，給予胰島素皮下注射。治療12 d，患者空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，24 h尿量2 000～3 000 ml，好轉出院。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒和尿崩癥為內分泌系統(tǒng)的常見病，但糖尿病酮癥酸中毒合并尿崩癥非常罕見，經(jīng)檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，共檢索出相關文獻7篇[1-7]，共包括7例糖尿病酮癥酸中毒合并尿崩癥患者，其中男6例、女1例，年齡22～67歲，均有口渴、多飲、多尿癥狀，尿量3 000～11 600 ml，6例入院時昏迷，7例患者血糖16.8～35.0 mmol/L，均有尿酮體陽性、酸中毒及尿比重降低，尿比重1.001～1.012，1例患者合并血鈉升高(血鈉156 mmol/L),1例合并血鉀升高(血鉀5.51 mml/L)，7例患者經(jīng)補液、小劑量胰島素靜脈滴注以及垂體后葉素皮下注射治療有效。復習文獻發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和尿崩癥癥狀相似,并且可能互相掩蓋,臨床上容易漏診。如兩種疾病不同時治療,除收不到預期的療效外,還可能造成嚴重后果。

2.1 診斷思路 本例患者入院時臨床特點：有糖尿病酮癥酸中毒，大量低比重尿和高血鈉，病情危重、兇險。結合文獻將本例診治過程及思路總結如下：根據(jù)入院時臨床癥狀、體征，實驗室檢查血糖35.6 mmol/L，尿常規(guī)酮體(++)，CO2CP 6.4 mmol/L，血氣分析pH 6.9，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，診斷明確；考慮患者2 d前出現(xiàn)食欲不振時已出現(xiàn)酮癥，酮癥導致患者腹痛，給予補液、小劑量胰島素靜脈滴注和碳酸氫鈉靜脈滴注，降低血糖、消除酮體、糾正酸中毒及電解質紊亂，待酮體糾正后腹痛消失。入院時血鈉高于正常，考慮臨床上出現(xiàn)高鈉血癥可分3種情況[8]，(1)失水、失鈉性高鈉血癥，主要原因為經(jīng)腎損失和經(jīng)腎外損失；(2)濃縮性高鈉血癥，主要因失水而引起血液濃縮；(3)潴鈉性高鈉血癥，因腎臟排鈉減少和/或攝入鈉過多引起。結合本例患者初步分析高鈉血癥與糖尿病酮癥酸中毒、重度脫水有關，繼續(xù)快速補液，小劑量胰島素靜脈滴注，4 h后患者意識清楚，心電圖由心房纖顫轉為竇性心率，復查血糖19.0 mmol/L，尿常規(guī)酮體(-)，CO2CP 8.3 mmol/L,血氣分析pH 7.1,酮癥酸中毒從臨床癥狀到實驗室檢查明顯好轉，但血鈉由入院時162 mmol/L上升至168 mmol/L，單純用酮癥酸中毒、脫水不能解釋，考慮臨床常見高鈉血癥的病因有尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥等。皮質醇增多癥一般有滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、高血壓、高血脂等臨床表現(xiàn)，實驗室檢查皮質醇升高，晝夜節(jié)律消失，小劑量地塞米松不被抑制，本例患者臨床表現(xiàn)不支持此病。原發(fā)性醛固酮增多癥患者典型臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、血漿醛固酮升高、腎素/醛固酮比值變化，腎上腺CT可見增生或腫瘤。尿崩癥患者可出現(xiàn)口渴、多尿、低比重尿和低滲尿，禁水加壓試驗可明確診斷。觀察到本例患者尿量在休克、重度脫水情況下明顯增多，且入院時尿比重低，疑診尿崩癥，但不能鑒別中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥，在患者脫水不允許行禁水加壓試驗情況下，給予垂體后葉素6 U，皮下注射試驗性治療，患者尿量減少，尿比重上升至1.020，血鈉降低，且垂體及腎上腺CT未見異常，支持中樞性尿崩癥，所以給予去氨加壓素4 μg，2次/d，肌肉注射。至入院第4天，血鈉正常，尿量明顯減少，進一步支持中樞性尿崩癥。中樞性尿崩癥病因主要有[9]P801-824：(1)下丘腦、垂體占位性病變或浸潤性病變，感染性或免疫性疾病，血管性或其他病變，約占1/3；(2)頭部創(chuàng)傷；(3)下丘腦手術后放療；(4)特發(fā)性，一般排除顱腦器質性病變，發(fā)病在兒童期；(5)家族性，為常染色體顯性遺傳，有家族成員發(fā)病史可循。分析該患者糖尿病酮癥酸中毒，于當?shù)蒯t(yī)院治療過程中曾出現(xiàn)休克，推測可能與血壓下降，供應垂體、丘腦血管供血不足有關，供血不足引起滲透壓感受器、視上核、室旁核-神經(jīng)垂體束等神經(jīng)元變性及永久性損害，使產抗利尿激素的細胞減少，抗利尿激素合成受到抑制，引起中樞性尿崩癥[10]。本例患者經(jīng)去氨加壓素治療后癥狀明顯好轉，進一步支持尿崩癥。

2.2 鑒別診斷 臨床上患者出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，意識不清、嗜睡甚至昏迷，實驗室檢查血糖升高，尿酮體陽性，尿比重低，尿滲透壓低于血滲透壓，酸中毒，合并高血鈉或高血鉀等電解質紊亂，經(jīng)補液、小劑量胰島素靜脈滴注、垂體后葉素注射后，尿量減少，尿比重增加，支持糖尿病酮癥酸中毒合并尿崩癥診斷，但需排除以下疾?。?1)Wolfram綜合征：此病為常染色體隱性遺傳性疾病，臨床上有糖尿病和尿崩癥的表現(xiàn)，還有視神經(jīng)萎縮、耳聾。本例患者無聽力、視力下降，故可以排除[11]。(2)甲狀旁腺功能亢進癥：主要表現(xiàn)為高血鈣、低血磷，骨骼改變以及泌尿系統(tǒng)結石等。本例患者鈣、磷均在參考范圍，可排除。(3)原發(fā)性醛固酮增多癥：臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力等。本例患者無低血鉀、高血壓等臨床表現(xiàn)，腎上腺CT平掃未見異常，不支持原發(fā)性醛固酮增多癥。(4)精神性煩渴：主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，但在夜間睡眠后煩渴減輕，飲水量及尿量亦較少，血鈉及血漿滲透壓多在參考范圍下限，禁水加壓試驗在參考范圍內。本例患者在昏迷情況下尿量仍多予以排除。

2.3 預后 糖尿病酮癥酸中毒是內分泌系統(tǒng)常見急重癥，經(jīng)積極治療后轉歸較好，臨床上早診斷、早治療非常關鍵。年發(fā)病率3%～4%[9]P1378-1397，對于臨床上出現(xiàn)多尿、高血鈉的患者要考慮到尿崩癥，應動態(tài)監(jiān)測電解質，觀察患者生命體征和臨床癥狀變化，尤其是尿量變化，獲得臨床診斷線索，經(jīng)積極治療后，一般臨床預后較好。

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