路芳遠(yuǎn)

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

結(jié)腸造瘺術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

路芳遠(yuǎn)

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

結(jié)腸造瘺術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

結(jié)腸造瘺在結(jié)腸手術(shù)中的比例越來(lái)越多，不管是永久性的或是暫時(shí)性的，其護(hù)理越來(lái)越被人們所重視，造瘺的好壞直接影響患者的生活，尤其結(jié)腸造瘺術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，所以在做結(jié)腸造瘺術(shù)前一定要做好充分準(zhǔn)備，腹壁需要做人工肛門(mén)者必須開(kāi)展積極的心理護(hù)理和術(shù)后臨床護(hù)理。術(shù)前術(shù)后均應(yīng)注意做好飲食護(hù)理，術(shù)后特別要進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

術(shù)前患者往往顧慮手術(shù)是否成功順利，可能出現(xiàn)程度不同的緊張、恐懼、焦慮和情緒低落等復(fù)性心態(tài)，尤其是永久性造瘺的患者，因比較擔(dān)心自己手術(shù)后的生活質(zhì)量，情緒可能更加低落。這會(huì)干擾手術(shù)與麻醉等醫(yī)療活動(dòng)的順利開(kāi)展，從而間接的影響治療效果[1]。建立良好的護(hù)患關(guān)系，保持患者健康積極的心態(tài)，對(duì)患者疾病的恢復(fù)有著重要的作用[2]。護(hù)士必須向患者及家屬耐心反復(fù)細(xì)致地做好心理疏導(dǎo)及解釋工作，解釋術(shù)后腸道變化可能影響正常的工作和生活甚或生存質(zhì)量，解除患者緊張情緒，使其以良好心態(tài)接受手術(shù)[3]。必要時(shí)可舉例說(shuō)明，并積極取得患者親友支持，明顯緩解或消除患者的負(fù)性心理反應(yīng)，積極主動(dòng)配合順利完成手術(shù)。腹壁需做永久性人工肛門(mén)者，心理創(chuàng)傷較重，在生理創(chuàng)傷之上，護(hù)士在術(shù)前必須對(duì)患者詳細(xì)說(shuō)明人工肛門(mén)的必要性和意義所在，處理并不復(fù)雜，對(duì)生活和工作一般不會(huì)產(chǎn)生影響，使之面對(duì)并接受和承認(rèn)事實(shí)，樹(shù)立正常生活的勇氣和信心，積極對(duì)待即將帶來(lái)的手術(shù)。

1.2 飲食護(hù)理

術(shù)前要保證充足的營(yíng)養(yǎng)供給，注意飲食的清潔衛(wèi)生。對(duì)于有進(jìn)行性消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前要給予提高機(jī)體免疫力的飲食，攝取易消化的高熱量、高蛋白、高維生素以及低脂少或無(wú)渣食物。對(duì)貧血和低蛋白血癥者的，給予健康調(diào)理，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予少量多次輸血、白蛋白等。靜脈給營(yíng)養(yǎng)劑時(shí)，要注意輸液速度，保持靜脈通暢，不浪費(fèi)藥液，輸血過(guò)程中要認(rèn)真觀察，反復(fù)查對(duì)，正確操作。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

清潔腸道是手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)，必須清除腸腔內(nèi)積糞使腸腔空虛，腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒素得以最大限度地降低。術(shù)前遵醫(yī)囑應(yīng)用甲硝唑片等腸道抑菌藥物，每次口服0.4 g，3次/天。對(duì)無(wú)明顯梗阻癥狀者，清理腸道可用緩瀉劑，術(shù)前晚和術(shù)晨分別清潔灌腸，做好充分腸道準(zhǔn)備，目的在于減少或避免術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)前晚口服250 mL 20%甘露醇導(dǎo)瀉，術(shù)前8 h禁食，2 h禁水[4]。術(shù)晨徹底清潔洗腸[5]，此時(shí)應(yīng)保護(hù)好患者，避免因禁食瀉便后致虛脫跌倒的發(fā)生，同時(shí)為患者留置胃管。

1.4 皮膚評(píng)估

術(shù)前對(duì)患者皮膚狀況進(jìn)行一次全面的評(píng)估，對(duì)皮膚敏感及易發(fā)生壓瘡的患者，要特別交接關(guān)注。

1.5 一般護(hù)理

為促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)床上大小便和有效咳痰的方法，勸吸煙者戒煙，鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，鍛煉深呼吸，提醒患者注意保暖，避免受涼感冒。要了解患者是否合并有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病，并根據(jù)不同的情況給予積極有效的治療和護(hù)理。

2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后的主要護(hù)理內(nèi)容包括心理、結(jié)腸造口、生活指導(dǎo)和并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理。

2.1 心理護(hù)理

患者行結(jié)腸造瘺術(shù)后常出現(xiàn)抑郁、自卑、依賴(lài)等負(fù)性心態(tài)。術(shù)后護(hù)士必須運(yùn)用術(shù)前建立的良好護(hù)患關(guān)系，合理運(yùn)用溝通和交流藝術(shù)和技巧，給予患者支持、關(guān)心和安慰，保持心情舒暢。要教會(huì)患者及其家屬如何護(hù)理腸造口，鼓勵(lì)家屬在床邊協(xié)助護(hù)理，消除厭惡情緒，促進(jìn)患者心理康復(fù)。當(dāng)患者及其家屬對(duì)造口護(hù)理技術(shù)熟練掌握后，應(yīng)與其溝通使其逐步自我認(rèn)可，逐步恢復(fù)正常生活、參加適量體育運(yùn)動(dòng)和社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)。

2.2 結(jié)腸造口護(hù)理

手術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)造瘺口進(jìn)行清洗，生理鹽水紗布外敷，72 h后應(yīng)用造瘺袋。在此其間，應(yīng)密切觀察造瘺口局部血運(yùn)情況，觀察腸造口是否出現(xiàn)回縮、出血及壞死等病變。應(yīng)用造瘺袋后，應(yīng)觀察其中液體的顏色、數(shù)量和性質(zhì)是否發(fā)生改變；如袋內(nèi)有氣體和排泄物存在，說(shuō)明腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可進(jìn)流食。要加強(qiáng)造口周?chē)つw保護(hù)的護(hù)理，可用氧化鋅軟膏或防漏膏局部涂擦，以減少或避免因腸液刺激所致濕疹的發(fā)生。

主要護(hù)理內(nèi)容包括：①造口有無(wú)異常的密切觀察：尤其術(shù)后24～72 h嚴(yán)密觀察造瘺口的腸黏膜的血供情況，血運(yùn)障礙時(shí)呈暗紅色、暗紫色或黑色，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并遵醫(yī)囑處理。造口出現(xiàn)充血水腫病變者，應(yīng)濕敷高滲鹽水紗布，其上覆蓋凡士林紗布予以保護(hù)。為保證造口成功，造口開(kāi)放前必須觀察是否出現(xiàn)回縮、出血、壞死等現(xiàn)象，一旦發(fā)生及時(shí)處理，直至術(shù)后24 h腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可開(kāi)放。②保持造口清潔：清潔結(jié)腸造口黏膜及周?chē)つw使用生理鹽水或溫水，為避免造口損傷出血，清理糞便時(shí)力量要適宜。為避免感染的發(fā)生，對(duì)造口的分泌物和滲出液要及時(shí)清潔，敷料要及時(shí)更換。當(dāng)造口周?chē)つw因糞便外溢出現(xiàn)紅、腫、皮疹、糜爛甚或化膿等異常改變時(shí)，清洗時(shí)先用溫開(kāi)水，再用溫紗布或棉球由內(nèi)向外擦拭，最后在病變周?chē)坎裂趸\油，避免或降低造口周?chē)つw病的發(fā)生機(jī)會(huì)。③體位：可取平臥或側(cè)臥體位，側(cè)臥位時(shí)造口側(cè)在下，避免排泄物出現(xiàn)倒流。④造口擴(kuò)張術(shù)后護(hù)理：瘢痕攣縮可致造口狹窄，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)腸梗阻的改變；為防止造口狹窄的發(fā)生，開(kāi)放后即應(yīng)開(kāi)始擴(kuò)張。開(kāi)始時(shí)頻次為1次/天，7～10 d后1次/2天。其基本方法為：戴上手套，涂石蠟油于食指和中指，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處后，停留時(shí)間在3～5 min左右。⑤指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口：讓患者及其家屬觀看1～2次護(hù)理全過(guò)程，之后邊操作邊講解操作要點(diǎn)1～2次，最后患者及其家屬獨(dú)立進(jìn)行1～2次操作，對(duì)不妥之處予以糾正直至熟練操作，以確?；颊叱鲈汉竽塥?dú)立完成造口護(hù)理。

2.3 正確選擇造口袋

選擇的依據(jù)是患者造口和家庭收入情況，最好選擇便于造口觀察和護(hù)理的兩件式透明造口袋。

2.4 生活護(hù)理

在飲食方面，必須做到合理營(yíng)養(yǎng)和合理飲食，多食用新鮮水果、蔬菜，避免食用膳食纖維過(guò)多的食物，忌食用刺激性氣味或脹氣食物，注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉發(fā)生，保持大便正常，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免腸管和造瘺口梗阻，影響正常工作和生活。沐浴時(shí)，一定要注意保護(hù)好造口處。其二，還應(yīng)教會(huì)患者對(duì)造瘺袋和局部皮膚等進(jìn)行自我護(hù)理，訓(xùn)練良好的排便習(xí)慣；當(dāng)造瘺術(shù)部位在降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸時(shí)，應(yīng)反復(fù)定時(shí)刺激，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適宜，避免腹壓過(guò)度增加所致造瘺口結(jié)腸黏膜脫出。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防性和臨床護(hù)理

①低血壓的預(yù)防：術(shù)后易發(fā)生血容量性低血壓，所以應(yīng)密切觀察血壓，脈搏，呼吸，1次/15～30分，至病情穩(wěn)定為止。②腹脹的預(yù)防：護(hù)士要注意保持胃腸減壓通暢，及時(shí)抽出胃內(nèi)液和氣體減少腹脹。術(shù)后12 h協(xié)助患者床上翻身活動(dòng)，促進(jìn)腸管蠕動(dòng)；③術(shù)后疼痛的臨床護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的疼痛，血壓、脈搏、呼吸均未見(jiàn)異常且無(wú)其他特殊癥狀，一般考慮切口疼痛，可根據(jù)患者全身狀態(tài)給予鎮(zhèn)痛等；術(shù)后2～3 d多因咳痰振動(dòng)引起切口疼痛，護(hù)士要耐心說(shuō)服并教會(huì)其深呼吸的方法，經(jīng)?？人砸耘蛎浄闻?，協(xié)助患者翻身，拍背，教會(huì)患者按住道口咳嗽，對(duì)痰黏稠不易咳出者應(yīng)給予霧化吸入防止并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后3～4 d切口疼痛已減輕，腸蠕動(dòng)已開(kāi)始恢復(fù)；術(shù)后4 d后發(fā)生疼痛要考慮是否有異常問(wèn)題，如切口感染，炎癥等引起，對(duì)癥處理后即可使疼痛消失；④壓瘡的護(hù)理：由于長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓、血運(yùn)不良易發(fā)生，應(yīng)注意保持床鋪干燥，平整，更換體位1次/2小時(shí)，用50%酒精2～3次/天按摩骨突出部位以促進(jìn)血液循環(huán)等方式預(yù)防，效果較好。

3 健康教育

3.1 日常生活的健康教育

護(hù)士要告知患者穿著柔軟、舒適、非緊身的衣服，防止造口受到壓迫、摩擦后造成的血液循環(huán)障礙。男性皮帶扎得不可過(guò)低，避免造瘺口長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫。加強(qiáng)造口自我護(hù)理教育并提高護(hù)理能力，以提高生活質(zhì)量。

3.2 工作生活方面的健康教育

告知患者完全康復(fù)后，可以參加正常的工作和生活。為防止造口旁疝或造口脫垂等的發(fā)生，不得參加重體力勞動(dòng)。

3.3 鍛煉的健康教育

為預(yù)防造瘺口出現(xiàn)周?chē)?、結(jié)腸外翻和脫垂等變化，術(shù)后3個(gè)月左右避免做拿或抬起重物等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)不得較為激烈，但可參加網(wǎng)球、高爾夫球、游泳是體育運(yùn)動(dòng)。

3.4 飲食和臭味問(wèn)題的健康教育

患者必須講究飲食衛(wèi)生，注意食物安全，預(yù)防腹瀉性疾病的發(fā)生，粗纖維食物避免食量過(guò)多，不得食用刺激性氣味或脹氣食物，目的在于避免堵塞腸管和造瘺口，防止造瘺袋頻繁使用后影響正常工作和生活。如患者一般狀態(tài)較差，尤其是出現(xiàn)胃腸功能紊亂時(shí)，糞便可出現(xiàn)臭味。此時(shí)人工肛門(mén)護(hù)理的重點(diǎn)在于規(guī)律的飲食、選擇正確的食品、防止腹瀉和便秘的發(fā)生。要采取措施，清潔造瘺口周?chē)钠つw，對(duì)人工肛袋進(jìn)行除臭處理。

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1671-8194（2014）20-0364-02