張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證加減治療腦梗死效果的臨床觀察

張麗鋒

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

補(bǔ)陽(yáng)還五湯；辨證加減；腦梗死

腦梗死是中老年人的一種常見病和多發(fā)病，約占人類腦血管疾病的75%[1]，60歲以上老年人腦梗死發(fā)病率是45～59歲年齡組3.5倍[2]。隨著我國(guó)人口的逐漸老齡化，腦梗死的發(fā)病率逐年上升，本病的致殘率和病死率很高，程度不同地降低老年人的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，甚或出現(xiàn)殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)都帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)治療腦梗死有效方法是早期溶栓治療，但溶栓有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制及相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證，能夠溶栓的患者為數(shù)不多，大多數(shù)患者仍以抗凝、降纖、降脂、血液稀釋、擴(kuò)張血管、神經(jīng)保護(hù)劑及中藥治療為主。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是清代名醫(yī)王清任創(chuàng)立的益氣活血名方，治療中風(fēng)后遺癥有較好的療效。近年來(lái)筆者應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯辨證加減治療141例腦梗死患者，獲得較為理想的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以大安市中醫(yī)院門診確診的141例腦梗死患者為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷符合1996年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)的氣虛血瘀證的證候特點(diǎn)?；颊咧?，男患者77例，女患者64例。年齡范圍介于48～70歲，平均（中位）年齡64歲；發(fā)病8 h～2 d入院治療；病程范圍介于2 d～1年；從合并癥看，90例患者存在高血壓，18例不存在高血壓，49例患者血脂偏高；從臨床表現(xiàn)看，多有語(yǔ)言不利，一側(cè)肢體出現(xiàn)程度不同偏癱，無(wú)嚴(yán)重吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙；所有患者均有程度不同的偏癱，48例患者肌力為1級(jí)，66例化妝奈何為肌力2級(jí)，其余為3級(jí)；入院當(dāng)時(shí)患者均行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)定位體征一致的單一病灶，無(wú)出血性梗死。

1.2 治療方法

加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯：赤芍、川芎、丹參、地龍、桃仁、牛膝各10 g，黃芪90 g，當(dāng)歸尾15 g，紅花6 g，水蛭、蜈蚣、全蝎各3 g。每日1劑，煎2次取汁約800 mL，分早、晚2次飯前服下。

辨證加減：①氣虛血瘀型偏癱嚴(yán)重，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀或弦細(xì)重用黃芪120～300 g。②痰瘀阻絡(luò)型口眼歪斜，語(yǔ)言不利或失語(yǔ)，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑，加石菖蒲、天竺黃、僵蠶、膽南星、白附子。③陰虛陽(yáng)亢型，大便干燥數(shù)日不行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦有力，加大黃、芒硝、麥冬、玄參等瀉下、滋陰潤(rùn)燥藥。④上肢恢復(fù)功能較差加桑枝20 g，咸靈仙20 g。⑤下肢功能恢復(fù)緩慢加杜仲10 g，川斷10 g，寄生15 g。⑥患者肢體均痿軟無(wú)力者加山萸肉18 g，桑葚15 g，熟地20 g。⑦患者肢體麻木者加天麻10 g，烏蛇10 g，狗脊15 g，山藥30 g。⑧患者肢體發(fā)涼畏寒者加制川烏6 g，草烏6 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g。

同時(shí)常規(guī)給予阿司匹林腸溶片，配合20 mL脈絡(luò)寧注射液加入250 mL生理鹽水，250 mg血塞通注射液加入250 mL生理鹽水中靜滴，1次/天。14 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療2個(gè)療程后，根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表評(píng)分、肢體功能恢復(fù)和肌力改變情況判定治療效果。神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表評(píng)分（1995年我國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）最高分45分，最低分0分；輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。療效分為3個(gè)等級(jí)，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：積分改變＞30分，肢體功能恢復(fù)，活動(dòng)自如，生活自理，能參加勞動(dòng)及工作。②有效：積分改變?cè)?0～30分，肢體功能恢復(fù)，肌力在2級(jí)以上，生活能自理或在他人幫助下生活自理，不能參加勞動(dòng)及工作；③無(wú)效：積分改變＜10分，肢體功能和肌力在治療前后無(wú)變化或惡化，生活不能自理。

2 結(jié) 果

治療2個(gè)療程后，按照以上標(biāo)準(zhǔn)判定療效結(jié)果為：治愈102例（72.34%），有效37例（26.24%），無(wú)效2例（1.42%），總有效率98.58%。

3 討 論

腦梗死是致死率和致殘率極高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活，在急性期如果能及時(shí)有效治療，可以降低病死率，減少致殘率，提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)又名腦卒中，年逾四旬以后，氣血漸虛，陰氣自半，偶然因?yàn)轱嬀骑柺郴蛏眢w勞累或憂思惱怒或外邪入侵等誘因，致使氣虛不能行血，氣不能行，血不能榮，氣血淤滯，脈絡(luò)痹阻，而致肢廢不能用。血瘀是中風(fēng)的本質(zhì)，腦梗死及后遺癥乃氣滯血瘀，痹阻脈絡(luò)所致。應(yīng)以益氣活血，化瘀通絡(luò)為主。該病常常伴發(fā)于高血壓、高血脂，非為外膜之風(fēng)邪所中，實(shí)乃肝腎先虛，木少滋養(yǎng)，五志過(guò)急所致之內(nèi)風(fēng)[5]。其中往往夾痰夾瘀，虛實(shí)錯(cuò)雜，阻塞氣血往來(lái)之通路，因而肢體往往偏廢不用。對(duì)于腦梗死患者，入院后錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)機(jī)或不具備溶栓適應(yīng)證的患者，早期服用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯，降低神經(jīng)功能缺損行之有效。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療氣虛血瘀的常用方劑，常用于中風(fēng)后遺癥的治療，臨床以半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或細(xì)弱無(wú)力為診治要點(diǎn)，常用本方治療腦血管病所致的偏癱及其后遺癥、腦動(dòng)脈硬化、小兒麻痹后遺癥以及其他原因所致之偏癱、截癱、單癱，面神經(jīng)麻痹，辨證屬氣虛血瘀者。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》“此方治半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁。”為補(bǔ)氣、活血、化瘀有效良方，按氣血之間有“氣行則血行，氣滯則血瘀”的關(guān)系而設(shè)立。現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可通過(guò)下調(diào)p53和p21表達(dá)[6]、抗自由基損傷[7]、抑制炎性反應(yīng)[8]、促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化等對(duì)腦缺血損傷發(fā)揮保護(hù)作用，使缺血性腦組織病理變化減輕，腦梗死體積明顯縮小，具有擴(kuò)張血管、降低血壓、強(qiáng)心利尿、抗血小板凝集、溶栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化等藥理作用。水蛭含抗凝血的水蛭素、肝素、抗血栓素等，可明顯降低血小板的聚集性；降低血液黏稠度，緩解動(dòng)靜脈痙攣，改善血液流變性，改善微循環(huán)等，從而使腦組織血液及組織灌注增加。此方重用黃芪為君藥，以補(bǔ)氣來(lái)行血通絡(luò)，使得氣行則血行，達(dá)到活血化瘀之功效。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為臣藥。血液流變學(xué)研究表明，當(dāng)歸通過(guò)降低血漿纖維蛋白原濃度，增加細(xì)胞表面電荷，達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞解聚，降低血液黏度的作用。由此認(rèn)為，當(dāng)歸的抗血栓作用可能與抑制血小板聚集和降低血液黏滯性有關(guān)。氣能生血，氣能行血，氣虛則血虛，氣虛則血淤，氣無(wú)形，血有形，有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之。當(dāng)歸與黃芪配伍，氣分血分之藥，合而相用，則補(bǔ)氣又活血，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)血虛、血淤的程度輕重而定黃芪和當(dāng)歸的用量，不必拘泥于古代黃芪5倍于當(dāng)歸之說(shuō)。佐以赤芍、桃仁、紅花以助當(dāng)歸活血化瘀，藥理學(xué)研究證明赤芍通過(guò)抑制凝血酶和激活纖溶酶原而發(fā)揮抗血栓作用，桃仁和紅花有擴(kuò)張血管的作用。地龍能通經(jīng)活絡(luò)，地龍煎劑有明顯抗凝血酶作用。在此方的基礎(chǔ)上加祛瘀血而不傷新血的水蛭其效倍增。《本草經(jīng)百草錄》曰：“水蛭最善食人之血而性不遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無(wú)害也”。加祛瘀除風(fēng)之蜈蚣，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)。加全蝎乃治風(fēng)之要藥，增強(qiáng)其祛風(fēng)通絡(luò)之功。丹參增強(qiáng)其活血祛瘀之功，加牛膝引藥入經(jīng)，藥達(dá)病所以奏其效。本方在配伍上是大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，氣旺則行血有力，活血化瘀又不傷正，達(dá)到補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。

綜上所述，此方簡(jiǎn)便易行，藥源充足，醫(yī)療費(fèi)用低，不良反應(yīng)小，療效可靠，值得推廣。

[1] 陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:198.

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