馬曉瑞 蘇加峰 梁明輝

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

在各地區(qū)臨床醫(yī)院，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤、激素等藥物的應(yīng)用，使真菌感染呈明顯上升趨勢，并已成臨床診療中相當(dāng)突顯的問題〔1〕。所以對抗真菌藥物的應(yīng)用及其敏感與耐藥性進行監(jiān)測與統(tǒng)計，從而指導(dǎo)臨床用藥，減少其感染率、病死率尤為重要。本文對我院住院老年患者送檢痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)中分離白色念珠菌進行分析。

1 材料與方法

1.1菌株來源 1 118例60～75歲的老年人，白色念珠菌全部來源于2011年1月至2013年12月底在我院送檢的標(biāo)本。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏實驗 鑒定用黑馬微生物分析系統(tǒng)進行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗，質(zhì)控株為ATCC14053。

2 結(jié) 果

2.1白色念珠菌各年檢出率 2011年檢出白色念珠菌279例(62.0)%，2012年檢出400例(68.7)%，2013年檢出439例(70.8)%，呈逐年上升趨勢。

2.2院內(nèi)老年患者科室分布情況 念珠菌感染在住院科室內(nèi)普遍存在，在老年病科和呼吸內(nèi)科檢出的比例最多，分別為436例(39%)和375例(33.5%)，其次是腫瘤科112例(10%)，消化內(nèi)科59例(5.3%)，內(nèi)分泌科51例(4.6%)，神經(jīng)內(nèi)科49例(4.4%)，其他36例(3.2%)。

2.3耐藥率 1 118例白色念珠菌對伊曲康唑的耐藥率2011～2013年分別為4.3%，5.5%，6.6%。對氟康唑的耐藥率分別為2.7%，3.8%，4.3%。對兩性霉素B的耐藥率分別為1.4%，2.3%，2.7%。對氟胞嘧啶的耐藥率分別為0.7%，1.8%，2.7%。對伏立康唑的耐藥率分別為2.5%，3.8%，4.3%。與報道〔2〕基本相符。

3 討 論

真菌廣泛分布在機體的皮膚、口腔黏膜、胃腸道及陰道黏膜等部位，通常不會致病，但老年患者通?；加衅渌膊?，在治療時會大量或長期使用廣譜抗生素、放化療的藥物、激素、免疫抑制劑等，致使機體免疫力下降，會引起念珠菌的感染。本實驗中白色念珠菌的構(gòu)成比例為67.1%，與近年的相關(guān)報道較為接近。白色念珠菌具有菌絲形成較快，有較強的黏附能力，且大多不能被機體吞噬的特性。目前認(rèn)為白色念珠菌的耐藥機制主要包括：(1)可能是白色念珠菌胞膜對抗真菌劑的通透性下降，使抗真菌藥物不能進入白色念珠菌細(xì)胞內(nèi)。耐藥菌株因細(xì)胞膜上磷脂及甾醇組成均發(fā)生變化，進而影響到細(xì)胞膜的流動性，使胞膜對唑類藥物的透過性發(fā)生改變。(2) 抗真菌藥物的靶酶(主要是14a去甲基酶CYP51)過度產(chǎn)生或發(fā)生突變，CYP51是白色念珠菌麥角甾醇生物合成不可缺少的酶，在念珠菌中由ERG11基因編碼及靶酶基因編碼區(qū)發(fā)生改變，可引起酶活性和三維結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致酶與藥物的親和力降低而產(chǎn)生耐藥〔3〕。(3)細(xì)胞內(nèi)抗真菌類藥物濃度降低是白色念珠菌產(chǎn)生耐藥的重要機制，一方面是因為膜通透性降低使進入的藥物減少；另一方面細(xì)胞內(nèi)的藥物外排增強，藥物外排增強為其主要原因〔4，5〕。(4)可能與甾醇去飽和酶的失活有關(guān)。該酶與合成麥角固醇的旁路相關(guān)，類似耐藥常見于白色念珠菌對氟康唑耐藥。(5)白色念珠菌生物膜的形成對耐藥性也有一定的影響，白色念珠菌生物膜是一個微生物聚集群體，緊密附著在無活力或活組織的表面，并且分泌富含多糖的胞外基質(zhì)包裹活菌細(xì)胞形成的微生態(tài)。

本試驗顯示白色念珠菌對兩性霉素B和氟胞嘧啶敏感性較好，但兩性霉素B并不是臨床治療真菌的首選藥物。因為其不良反應(yīng)大，對腎臟損害明顯〔1〕，氟康唑、伏立康能均勻滲透液體至組織器官，對念珠菌屬抑制效果較好，是較多醫(yī)院治療深部念珠菌感染的首選藥物，但因臨床上的普遍應(yīng)用，使念珠菌種的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而出現(xiàn)耐氟康唑和伏立康唑念珠菌株〔6〕。本實驗提示臨床使用氟康唑、伏立康唑時應(yīng)考慮念珠菌對其耐藥性。白色念珠菌對伊曲康唑耐藥率較氟康唑和伏立康唑高。因應(yīng)用伊曲康唑不良反應(yīng)較多，并且價格較高，臨床上很少應(yīng)用。所以，治療時需要掌握念珠菌感染的流行病學(xué)變化趨勢，并依據(jù)真菌菌種鑒定結(jié)果及藥物敏感性試驗結(jié)果合理選用抗真菌類藥，從而提高念珠菌感染的治療效果。

本研究結(jié)果證明白色念珠菌仍是真菌感染中最常見的致病菌并且檢出率在逐年增多，敏感藥物比例在逐年減小而藥物耐受比例在逐年增多。真菌感染已成為各地區(qū)各大中小規(guī)模醫(yī)院最棘手的抗菌，抗腫瘤及其他相關(guān)治療的并發(fā)癥，其中以白色念珠菌為代表的感染菌已出現(xiàn)多種抗真菌藥耐藥性的逐年增加，此現(xiàn)象為醫(yī)療界不可忽視的問題。由于白色念珠菌在感染初期時在影像學(xué)上無特異性，應(yīng)用抗生素對老年患者進行臨床治療時，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早留取有效的痰標(biāo)本進行涂片與真菌培養(yǎng)檢查，然后依據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果合理選擇較為敏感的抗真菌藥物?；颊邩?biāo)本留取的質(zhì)量好壞尤其重要，必須在應(yīng)用抗真菌類藥物治療前留取標(biāo)本，并及時送檢。在培養(yǎng)時，因部分真菌生長速度較為緩慢，若發(fā)現(xiàn)可疑菌落要留存較長時間，鑒定完畢后應(yīng)及時發(fā)布報告，以減低漏檢率。特別是不可盲目的抗真菌類藥物進行預(yù)防性治療，否則容易引起真菌類型的變遷，產(chǎn)生高耐藥菌株，導(dǎo)致患者病率增高。在治療窗口期必須早期制訂治療方案予以控制，否則病情進展快，病死率高。白色念珠菌對常用抗真菌藥的耐藥狀態(tài)呈不同程度提高，及時進行病原菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果采取措施，是有效治療的關(guān)鍵。

4 參考文獻(xiàn)

1高曉陽，黃宏君，吳白平.醫(yī)院內(nèi)真菌感染的分布及藥物敏感性分析〔J〕.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012；19(2)：269-71.

2王麗君，劉蓬蓬，王芳芳，等.呼吸道真菌感染的臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2010；50(21)：10-1.

3張紅艷，王培昌，白書媛，等.尿培養(yǎng) 161 株念珠菌菌種分布及藥物敏感分析〔J/CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012；6(9)：166-7.

4Wada S，Niimi M，Niimi K，etal.Candida glabrata ATP-binding cassette transporters Cdr1p and Pdh1p expressed in a saccharomyces cerevisiae straih deficient in membrane transporters show phosphorylation-dependent pumping properties〔J〕.J Biol Cham，2002；277(48)：46809-21.

5Kontoyiannis DP，Lewis RE.Antifungal drug resistance of patho-genic fungi〔J〕.Lancet，2002；30(9312)：1135-14.

6李 莉，蘇天璐，苗 翠，等.白色念珠菌對臨床常用抗真菌藥物的耐藥性分析〔J〕.中國實驗診斷學(xué)，2011；15(1)：126-1.