趙 強 方開云 程 俊 王 勇 (六盤水市人民醫(yī)院麻醉科，貴州 六盤水 55300)

目標導向性液體治療(GDFT)可以根據(jù)患者的一般狀況、血容量狀態(tài)進行個性化液體治療方案，以維持血流動力學穩(wěn)定〔1，2〕。本研究旨在比較GDFT與常規(guī)液體治療方案對胃腸道手術(shù)老年患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年7月至2013年10月我院普通外科接受手術(shù)治療的老年胃腸道疾病患者70例，年齡66～87歲，明確診斷為胃腸道疾病且擬行手術(shù)治療;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ、Ⅲ級。排除標準:伴有嚴重心、肺、腎、肝等重要臟器，凝血功能障礙者;伴有精神疾患、腦部器質(zhì)性疾病者。根據(jù)液體治療的方案不同隨機分為觀察組和對照組。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖、手術(shù)時間及ASA分級均無顯著差異(P 均＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(s，n=35)

表1 兩組一般資料比較(s，n=35)

指標 觀察組 對照組 t/χ2值 P值男/女(n)18/17 16/19 1.232 0.31年齡(歲)74.3±7.6 78.4±8.4 0.786 0.38 BMI(kg/m2)21.3±3.12 21.2±3.21 0.463 0.63空腹血糖(mmol/L)5.45±0.29 5.43±0.33 1.378 0.19手術(shù)時間(min)186.6±33.2 178.9±28.2 0.354 0.80 ASAⅡ/Ⅲ級(n)23/12 21/14 0.132 0.90

1.2 治療方法 患者入麻醉室后，行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測患者的血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)等，橈動脈與Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀相連接，輸入患者的身高、體重、性別、年齡等，然后記錄心輸出指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)等，兩組麻醉方案相同，用咪達唑侖 0.03 mg/kg，維庫溴銨 0.15 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg及芬太尼4 μg/kg行麻醉誘導，面罩給氧氣管插管，與麻醉劑相連，相關參數(shù):VT 8～10 mg/kg，呼吸 10～12次/min，呼吸比1∶2，2% ～3%的七氟烷用于維持麻醉。對照組根據(jù)經(jīng)典輸液方案，麻醉前復方乳酸鈉5～7 ml/kg，然后根據(jù)平均動脈壓(MAP)、CVP和尿量進行具體的補液治療。若 MAP≥65 mmHg、CVP=8 ～12 mmH2O 且尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1則不予補液。在CVP＜8 mmH2O且MAP≤65 mmHg時補給復方乳酸鈉500 ml，若在補液之后CVP依然低于8 mmH2O，MAP依然不大于65 mmHg，則需要再補給130/0.4的羥乙基淀粉250 ml，直至目標達成;若 MAP≤65 mmHg且 CVP≥14 mmH2O則給予多巴酚丁胺。觀察組輸入5～7 ml/kg復方乳酸鈉，參照 CI、MAP、SVI、SVV 補液:如果 SVI＜35 ml/m2，CI≤2.5 L·min-1·m-2，對 SVV 進行觀察，若其高于 12% 則輸入500 ml的復方乳酸鈉后對SVI進行觀察(若SVI＜35 ml/m2則于靜脈輸注5 min的130/0.4羥乙基淀粉250 ml)，若其低于12%則輸入130/0.4羥乙基淀粉250 ml，同時注射多巴酚丁胺;若 SVI＞35 ml/m2且 CI≤2.5 L·min-1·m-2，注射多巴酚丁胺;當 MAP≥65 mmHg，SVI＞35 ml/m2，CI≥2.5 L·min-1·m-2時不予補液。

1.3 檢測指標 術(shù)中晶體、膠體用量、尿量、術(shù)中出血量及在不同時刻(包括T1進入麻醉室監(jiān)測建立時，T2誘導后的即刻，T3手術(shù)開始1 h，T4手術(shù)結(jié)束)血流學參數(shù)(包括MAP、HR)、代謝指標〔包括乳酸(Lac)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧攝取率(ERO2)〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體出入量及血管活性藥物比較 觀察組晶體入量明顯少于對照組，而膠體入量、尿量顯著高于對照組(P＜0.01)。見表 2。

2.2 兩組不同時間血流動力學參數(shù)比較 兩組T1、T2、T4的MAP均無顯著差異(P均＞0.05)，T3觀察組MAP水平顯著高于對照組(t=4.797，P＜0.01);觀察組和對照組 HR T1、T2、T3、T4各時間點均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)。見表3。

2.3 兩組代謝指標比較 T3時兩組Lac、ScvO2、ERO2均無統(tǒng)計學差異，T4時觀察組 Lac明顯低于對照組(t=12.03，P＜0.01)，而 ScvO2(t=6.684，P＜0.01)、ERO2(t=5.435，P＜0.01)水平均顯著高于對照組。見表4。

表2 兩組液體出入量及血管活性藥物比較(s，n=35)

表2 兩組液體出入量及血管活性藥物比較(s，n=35)

指標 觀察組 對照組 t/χ2值 P值入晶體量(ml)962±295 1 235±312 3.761 ＜0.01入膠體量(ml)1 438±305 989±268 6.574 ＜0.01術(shù)中出血量(ml)294.3±27.6 288.4±38.4 0.746 0.40尿量(ml)530±52 352±61 13.14 ＜0.01血管活性藥物使用(n)4 5 0.378 0.78

表3 兩組不同時間點MAP、HR比較(s，n=35)

表3 兩組不同時間點MAP、HR比較(s，n=35)

與對照組比較:1)P＜0.01

組別 指標 T1 T2 T3 T4觀察組 MAP(mmHg)82.5±9.1 68.3±9.7 87.3±6.21)93.5±9.6 HR(次/min)67.2±7.1 70.9±9.4 72.5±6.9 75.1±5.3對照組 MAP(mmHg)84.3±8.2 65.2±7.478.9±8.3 91.3±7.2 HR(次/min)65.9±7.2 72.2±7.3 71.5±8.2 73.4±6.5

表4 兩組不同時間點的代謝指標比較(n=35，s)

表4 兩組不同時間點的代謝指標比較(n=35，s)

組別 指標 T3 T4觀察組 Lac(mmol/L)1.34±0.31 1.01±0.121)ScvO2(%)73.2±7.8 85.4±4.31)ERO2(%)23.2±5.2 31.4±6.31)對照組 Lac(mmol/L)1.35±0.40 1.45±0.18 ScvO2(%)72.5±8.1 76.5±6.6 ERO2(%)24.3±6.1 21.9±8.2

3 討論

在臨床麻醉中，對于手術(shù)患者的液體治療策略常有較大爭議，若液體治療方案不恰當〔3〕，可導致圍術(shù)期多種并發(fā)癥，老年患者的系統(tǒng)、器官功能衰退，特別是心、腎功能，在液體治療不當時，很容易導致心力衰竭等相關并發(fā)癥〔4〕。學者〔5〕提出對于普通外科行胃腸道手術(shù)的患者，圍術(shù)期給予限制性補液對于減少圍術(shù)期并發(fā)癥有積極意義，相應地能夠顯著改善預后。但另有學者〔6〕提出限制性補液可能導致手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓偏低、組織灌注不足，耗氧與供氧平衡狀態(tài)破壞，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加。而多數(shù)學者〔6〕認為術(shù)中的低血壓、缺氧及低血容量狀態(tài)可導致患者機體的供氧不足，繼而細胞的線粒體受損，最終導致了相應器官的功能障礙。而GDFT目標是對心臟前負荷的最佳優(yōu)化，在維持循環(huán)血容量、微循環(huán)灌注量、組織供氧的同時盡量避免患者出現(xiàn)組織水腫、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥〔7〕。心排量檢測儀是通過外周動脈進行連續(xù)的監(jiān)測心輸出量，操作上只需外周動脈進行穿刺置管，即能通過患者年齡、性別、身高、體重等多項一般信息來對血管順應性進行相應的調(diào)整，而且可以將一段時間內(nèi)的數(shù)據(jù)、波形等分析得出心排出量、心臟指數(shù)等眾多參數(shù)〔8〕。研究〔9〕證實該項技術(shù)對于重癥監(jiān)護、外科手術(shù)治療的患者監(jiān)測的血流動力學參數(shù)有著較好的相關性。SVV能夠有效評估有效循環(huán)血量，并能預測液體的反應性。研究〔10〕提出SVV可推薦作為大手術(shù)中的標準治療策略，GDFT的目標設定也可不完全相同。出于減小創(chuàng)傷、并發(fā)癥的相關考慮，將CI設定在≥2.5 L·min-1·m-2，因為患者在正常的血紅蛋白、動脈血氧飽和度下，CI可以有效評估患者的供氧量，而且可以迅速獲知結(jié)果〔11〕。本研究提示補液過程中對于晶、膠體的種類選擇有著一定的差異，而最終效果證明GDFT更利于患者血容量循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定〔12〕。GDFT液體治療方案能夠顯著改善患者的微循環(huán)功能，增加機體供氧量〔13〕。

1 Srinivasa S，Taylor MH，Singh PP，et al.Randomized clinical trial of goaldirected fluid therapy within an enhanced recovery protocol for elective colectomy〔J〕.Br J Surg，2013;100(1):66-74.

2 Challand C，Struthers R，Sneyd JR，et al.Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patients having major colorectal surgery〔J〕.Br J Anaesth，2012;108(1):53-62.

4 Marik PE，Desai H.Goal directed fluid therapy〔J〕.Curr Pharm Des，2012;18(38):6215-24.

5 Davies SJ，Yates D，Wilson RJ.Dopexamine has no additional benefit in high-risk patients receiving goal-directed fluid therapy undergoing major abdominal surgery〔J〕.Anesth Analg，2011;112(1):130-8.

6 Jammer I.Goal directed fluid therapy:careful with conclusions〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2013;57(7):946.

7 Srinivasa S，Kahokehr A，Soop M，et al.Goal-directed fluid therapy-a survey of anaesthetists in the UK，USA，Australia and New Zealand〔J〕.BMC Anesthesiol，2013;13:5.

8 Wang MD，Ji Y，Xu J，et al.Early goal-directed fluid therapy with fresh frozen plasma reduces severe acute pancreatitis mortality in the intensive care unit〔J〕.Chin Med J(Engl)，2013;126(10):1987-8.

9 Mayer J，Boldt R，Beschmann R，et al.Uncalibrated arterical pressure waveform analysis for less-invasive cardiac output determination in obese patients undergoing cardiac surgery〔J〕.Br J Anaesth，2009;103(2):185-90.

10 Challand C，Struthers R，Sneyd JR，et al.Randomized controlled trail of intraoperative goal-directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patient having major colorectal surgery〔J〕.Br J Aneasth，2012;108(1):53-62.

11 Ramsingh DS，Sanghvi C，Gamboa J，et al.Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients:a randomized controlled trial〔J〕.J Clin Monit Comput，2013;27(3):249-57.

12 Hahn R.Goal directed fluid therapy a good method used too rarely〔J〕.Lakartidningen，2011;108(40):1968-70.

13 Bjorne H.Correct fluid in right time and correct amount!Goal-directed fluid therapy in major bowel surgery yields less complications〔J〕.Lakartidningen，2011;108(40):1953.