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        經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的應(yīng)用分析

        2014-01-26 07:13:20關(guān)國(guó)宏黃健增馬永亮
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2014年11期
        關(guān)鍵詞:纖支鏡灌洗支氣管鏡

        關(guān)國(guó)宏 黃健增 馬永亮

        經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的應(yīng)用分析

        關(guān)國(guó)宏 黃健增 馬永亮

        目的 探討纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將58例重癥肺炎患者隨機(jī)分為2組,治療組在常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上加纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療(n=30);對(duì)照組采用常規(guī)抗感染治療及普通吸痰管吸痰(n=28),觀察2組治療效果。結(jié)果 治療組和對(duì)照組的總有效例數(shù)(總有效率)分別為26例(86.7%)和18例(64.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.962,P<0.05);治療組的發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間分別為(6.6±2.6)d、(19.3±4.8)d、(16.9±5.8)d、(17.4±4.4)d和(15.1±3.5)d,與對(duì)照組的(8.8±3.1)d、(21.4±5.7)d、(23.0±6.1)d、(21.9±3.7)d和(18.3±4.1)d比較,均顯著縮短(P均<0.01)。結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)是治療重癥肺炎的一種安全而有效的手段,有助于提高療效,縮短病程,值得推廣應(yīng)用。

        重癥肺炎;纖維支氣管鏡;吸痰術(shù);肺泡灌洗術(shù)

        重癥肺炎易于導(dǎo)致呼吸衰竭,可并發(fā)多器官功能衰竭而死亡,具有進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。重癥肺炎的致病菌多為耐藥性較強(qiáng)的多種細(xì)菌混合感染[1],全身用藥局部難以達(dá)到有效藥物濃度。普通吸痰無(wú)法清除下呼吸道的痰液,故患者使用大劑量抗生素治療效果仍不理想,感染往往難以控制。纖維支氣管鏡(纖支鏡)應(yīng)用臨床40余年來(lái),隨著其技術(shù)的普及,應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛,對(duì)于肺部疾病的治療起著非常重要的作用[2],近年來(lái)亦成為治療重癥肺炎的重要手段之一。為深入探討纖支鏡在重癥肺炎中的應(yīng)用價(jià)值,促進(jìn)該技術(shù)的推廣,本研究采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行治療,并對(duì)其治療效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象 選擇廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院2012年6月~2013年10月收治的重癥肺炎患者58例,所有患者均符合美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ADSA/ATS)于2007年聯(lián)合頒布的重癥肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎34例,支氣管擴(kuò)張癥合并肺炎4例,腹部手術(shù)后并發(fā)肺炎7例,腦血管意外并肺炎8例,心血管病合并肺炎5例。隨機(jī)分為2組:治療組30例,其中男22例,女8例,年齡43~83歲,平均(60.3±8.7)歲;對(duì)照組28例,其中男21例,女7例,年齡41~80歲,平均(59.0±9.5)歲。2組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

        1.2 治療方法 對(duì)照組主要予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)癥等治療,并采用普通吸痰管吸痰;治療組則在抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)癥等治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用纖支氣鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)進(jìn)行治療。

        1.2.1 纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù) 術(shù)前先向患者及家屬闡明操作的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,簽署知情同意書(shū)?;颊咝g(shù)前禁食禁水6h。采用OlympuslBF-P60型纖維支氣管鏡,術(shù)前檢查器械均完好無(wú)誤?;颊呷⊙雠P位,以2%利多卡因行鼻腔及口咽部黏膜麻醉,經(jīng)鼻腔或人工氣道插入纖維支氣管鏡,先盡量吸出氣管及支氣管內(nèi)分泌物及痰痂,留取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),再依次觀察左右支氣管各葉、段支氣管。然后往痰液粘稠及分泌物較多的段支氣管或亞段支氣管開(kāi)口注入37℃生理鹽水10~20mL,隨即以 50~100mmHg(6.66~13.3kPa)負(fù)壓吸引,反復(fù)灌洗4~6次,總量約100~150mL。全程進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè),如術(shù)中心率增快超過(guò)140次/min或出現(xiàn)心律失常或血氧飽和度持續(xù)下降低于80%,則立即暫停操作,待情況改善后再繼續(xù)。每周灌洗1~2次。根據(jù)患者病情灌洗1~3次。

        1.2.2 抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)癥等治療 起始抗生素的選擇參照社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎的診斷和治療指南[4-5],后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)支持主要予白蛋白、胃腸營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)合。對(duì)癥治療主要予化痰、解痙、平喘、維持水電解質(zhì)平衡等方面的治療。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 在治療組患者經(jīng)纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療前30min和治療后4h,記錄咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等自覺(jué)癥狀的變化,以及呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)的變化??人浴⒖忍?、胸悶、氣促等癥狀采用計(jì)分的方法,分為 0(無(wú))、1(輕度)、2(較輕度)、3(中度)、4(重度)、5(極重度)共6個(gè)級(jí)別。

        1.3.2 根據(jù)2組患者治療前后的癥狀變化,以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線等指標(biāo)的變化判定療效,具體標(biāo)準(zhǔn)[6]如下:(1)顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),體溫及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)恢復(fù)或趨于正常,肺部炎癥大部分或基本吸收,且肺不張復(fù)張。(2)有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn),體溫及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)有所下降,肺部炎癥部分吸收,且肺不張部分復(fù)張。(3)無(wú)效:上述指標(biāo)無(wú)改善,甚至惡化。計(jì)算2組的總有效率和病死率,總有效率=顯效率+有效率。并記錄2組患者的發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、死亡人數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 治療組術(shù)前術(shù)后的癥狀、體征及血?dú)獗容^ 經(jīng)纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療后4h,與術(shù)前30min比較,咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥狀均顯著好轉(zhuǎn),RR、HR顯著下降,血?dú)釶aO2和SaO2顯著提高(P<0.01,見(jiàn)表 1)。

        表1 治療組術(shù)前術(shù)后的癥狀、體征及血?dú)獗容^(n=30)

        2.2 2組臨床療效的比較 治療組和對(duì)照組的總有效率分別為86.7%和64.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.962,P<0.05,見(jiàn)表 2)。

        表2 治療組與對(duì)照組的療效比較[n(%)]

        2.3 2組病程比較 治療組的發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P均<0.01,見(jiàn)表 3)。

        表3 治療組與對(duì)照組的病程比較(d)

        2.4 治療組在吸痰和肺泡灌洗過(guò)程中,16.7%(5/30)的受試者血氧飽和度降至80%以下,33.3%(10/30)的受試者心率超過(guò)140次/min,經(jīng)暫停操作、吸入純氧后癥狀改善,均按要求完成全部操作。本組病例未見(jiàn)大咯血、窒息、氣胸及嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

        3 討論

        重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的危重癥之一,大多數(shù)發(fā)生在中老年人,常伴隨多種基礎(chǔ)疾病,如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等。老年人肺功能減退,或因胸腹部疾病疼痛無(wú)法用力咳嗽,自主排痰功能減退,痰液積聚在各段支氣管內(nèi);病情加重時(shí)呼吸困難,常張口呼吸、多汗、進(jìn)食水分少,導(dǎo)致痰液粘稠,形成痰栓;或因氣管插管、氣管切開(kāi)后,呼吸道直接與外界相通,氣道未經(jīng)充分濕化,形成痰痂、血痂。痰液、痰栓阻塞氣道,甚至形成肺不張,影響肺部進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥,發(fā)生呼吸衰竭,病情進(jìn)展迅速,病死率可達(dá)50%以上[7]。因此,及時(shí)、有效地清除氣道內(nèi)分泌物、保持氣道通暢、控制感染是治療重癥肺炎的重要措施。然而,傳統(tǒng)的治療方法,如霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥、翻身拍背震動(dòng)排痰,負(fù)壓吸痰等,確實(shí)能起到濕化呼吸道、促進(jìn)排痰的作用,但只是盲目吸引,部位難以掌握,吸痰效果差,只能吸出大氣道內(nèi)的痰液,并不能有效清除呼吸道深部的痰液。一方面,肺泡內(nèi)仍聚集大量黏液,不利于血?dú)饨粨Q,低氧血癥不能完全糾正;另一方面,不利于抗生素在肺泡內(nèi)達(dá)到有效抑菌濃度,使肺部感染無(wú)法徹底控制。

        纖支鏡應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療,表面麻醉痛苦小,患者易耐受,能反復(fù)應(yīng)用,目前已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究采用纖支鏡對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù),在纖支鏡直視下操作,能到達(dá)葉、段及段以下支氣管,可選擇性地對(duì)分泌物黏稠及痰栓的部位進(jìn)行灌洗后抽吸,能徹底清除細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物,祛除痰液阻塞,使痰液引流通暢,即可解除氣道阻塞,改善通氣和換氣功能[8],促進(jìn)肺泡復(fù)張,有利于控制感染,早期控制疾病的發(fā)展。

        在本研究的治療組中,經(jīng)氣管鏡灌洗后4h,呼吸癥狀、呼吸頻率、心率及血?dú)饩忻黠@好轉(zhuǎn)。與對(duì)照組相比,治療組總有效率明顯提高。值得一提的是,治療組患者發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。研究表明,纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用,能提高重癥肺炎早期治療效果,加快病情的控制,并縮短病程,最終有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而,重癥肺炎的治療過(guò)程情況復(fù)雜,由于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度不一,機(jī)械通氣時(shí)機(jī)和時(shí)間存在差異等,多種因素均影響著疾病的轉(zhuǎn)歸,因此在本研究中,治療組和對(duì)照組均有死亡的病例,2組的病死率未顯示出差異。

        此外,纖支鏡還可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏分析。由于經(jīng)纖支鏡留取的是下呼吸道痰液標(biāo)本,減少痰液污染的機(jī)率,痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性可高達(dá)80%~90%,敏感性高達(dá)65%~95%,特異性和敏感度明顯高于咽腔取痰的患者[9-10]。本研究的治療組的患者,進(jìn)行了經(jīng)纖支鏡取痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析,為抗生素的選用提供較為可靠的依據(jù),避免了盲目應(yīng)用抗生素,減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生,降低了全身抗生素的療程和用量,最終可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        盡管纖支鏡技術(shù)已比較成熟,但仍是有創(chuàng)性的治療方法,存在發(fā)生氣胸、出血、窒息、嚴(yán)重心律失常、心搏呼吸驟停等的危險(xiǎn),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,使用纖支鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率是0.53%[11]。在本研究中,盡管部分患者在纖支鏡吸痰及灌洗時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度下降及心率增快,但經(jīng)暫停操作、吸入純氧后癥狀可迅速改善,并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者體會(huì),只要治療前嚴(yán)格掌握纖維支氣管鏡吸痰的適應(yīng)證與禁忌證,對(duì)有嚴(yán)重心臟病、主動(dòng)脈瘤等患者禁忌使用氣管鏡治療;在治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓和血氧飽和度,同時(shí)注意操作過(guò)程中動(dòng)作準(zhǔn)確、熟練、輕快,負(fù)壓吸引適度,術(shù)中高濃度給氧,并盡量控制連續(xù)操作時(shí)間不超過(guò)30min,纖支鏡灌洗治療是安全的。

        綜上所述,經(jīng)纖支鏡吸痰及灌洗術(shù)的技術(shù)成熟,方法易于掌握,安全性好,治療重癥肺炎早期效果明顯,降低病死率,縮短病程,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得在縣級(jí)醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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        10.3969/j.issn.1009-4393.2014.11.013

        廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20131A041001)

        廣東 511442 廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院( 關(guān)國(guó)宏 黃健增 馬永亮)

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