李彥貴 韓躍武 鞏小明

脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，胸椎最多見，腰椎次之，轉(zhuǎn)移的腫瘤破壞椎體和附件，致椎體壓縮骨折，產(chǎn)生脊柱畸形及脊柱不穩(wěn)定，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移椎體處疼痛劇烈，甚至壓迫神經(jīng)引起更嚴(yán)重的后果，從而影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)[1]。有研究表明，非相鄰多節(jié)段椎體轉(zhuǎn)移癌患者不適合行傳統(tǒng)的外科手術(shù)[2]。化放療是姑息性保守治療方法，雖然可起到止痛效果和控制腫瘤全身轉(zhuǎn)移，但對(duì)椎體骨折、脊柱不穩(wěn)定的病例效果欠佳，因?yàn)樽刁w的力學(xué)特性未改變，所以治療效果有限。能夠改善受累椎體的力學(xué)穩(wěn)定特性的同時(shí)，還能使腫瘤病灶的發(fā)展得到有效的控制和延緩是目前研究的方向。山西煤炭中心醫(yī)院自2009 年9 月～2013年9 月應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）聯(lián)合125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤15 例（21 個(gè)椎體），并隨訪觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15 例（21 個(gè)椎體），其中男9 例（13個(gè)椎體），女6 例（8 個(gè)椎體），年齡45～82 歲，平均62 歲，均為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者。入院時(shí)體檢及影像學(xué)檢查明確是椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，患者表現(xiàn)為腰背部疼痛為主，部分患者日常生活活動(dòng)能力不同程度下降，而均無脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀。具體為T5、T11、L3個(gè)1 錐，T6、T9、L42 例，T73 例，T84 例，T105 例。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前患者臥床、止痛、營養(yǎng)等對(duì)癥治療。術(shù)前行經(jīng)皮穿刺活檢，獲得明確病理診斷，對(duì)放療敏感；并行X線、CT及MRI檢查，明確椎體后壁的完整性、椎弓根的具體位置及大小，腫瘤侵及的具體范圍，排除了傳統(tǒng)手術(shù)治療的可能。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，局部麻醉并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。局麻后，床旁C型臂透視確定病椎及椎弓根具體位置，并在體表做標(biāo)記，以便穿刺。采用美國kyphon公司提供的穿刺套針系統(tǒng)，在體表標(biāo)記處經(jīng)皮穿刺，使穿刺針沿椎弓根進(jìn)入病椎，針尖抵至椎體腫瘤破壞中心處，抽出針芯，保留套筒，注入適量顯影劑，觀察顯影劑在椎體內(nèi)的擴(kuò)散分布情況及是否有向椎體外滲漏。在床旁C型臂下先將125I粒子經(jīng)穿刺套筒植入椎體目標(biāo)區(qū)域（椎體轉(zhuǎn)移灶內(nèi)），一般為8～15 枚，再在床旁C型臂透視下將穿刺針針頭調(diào)整與椎體前1/3 處，并將配制好的骨水泥用注入椎體，至阻力較大或骨水泥己滲透至椎體后緣時(shí)即停止，一般胸椎為3～4 mL，腰椎為5～6 mL，拔出穿刺針，包扎穿刺口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2～3 d，第2～5 d視患者全身狀況坐起及下床活動(dòng)，并繼續(xù)治療原發(fā)腫瘤。

1.2.4 評(píng)估方法

1.2.4.1 椎體高度丟失率測量參照Lee和Chen方法[3]。

1.2.4.2 VAS 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.2.4.3 Cobb角 本研究以轉(zhuǎn)移腫瘤椎體緊鄰上位正常椎體上終板和下位正常椎體下終板延長線的垂線的夾角作為后凸畸形Cobb角。

1.2.4.4 Barthel指數(shù) 將人日常生活動(dòng)作分為10 個(gè)項(xiàng)目，包括：洗澡、進(jìn)食、穿衣、修飾、控制小便、控制大便、用廁所、平地走45 m、床椅轉(zhuǎn)移和上下樓梯，共100 分。75～95 分為輕度功能缺陷，50～70 分為中度功能缺陷，25～45 分為嚴(yán)重功能缺陷，0～20 分為極嚴(yán)重功能缺陷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者第2～5 d視患者全身狀況坐起及下床活動(dòng)。術(shù)后經(jīng)X線片檢查，均無發(fā)生骨水泥外溢及125I粒子外漏出椎體情況；術(shù)后均無發(fā)生脊髓神經(jīng)根損傷，均無發(fā)生感染、血腫等不良反應(yīng)，疼痛完全解除或基本緩解。

2.2 術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分Barthel指數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（分）

2.3 術(shù)后與術(shù)前后凸畸形Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后與術(shù)前椎體前緣高度丟失率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；椎體中部高度丟失率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 手術(shù)前后后凸畸形Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中部高度丟失率比較

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位是脊柱的胸腰椎，約70%的轉(zhuǎn)移癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[4]。為了控制腫瘤的轉(zhuǎn)移，有學(xué)者采用PVP聯(lián)合體外放療[5]或攜藥骨水泥的局部化療[6-7]應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的治療，以期提高治療效率。在上述研究的引導(dǎo)下，楊柞璋等[8]將PVP與125I粒子椎體骨組織間植入近距離放療聯(lián)合應(yīng)用于脊柱腫瘤治療，臨床觀察結(jié)果顯示其具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢和滿意效果。

在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤上，PVP與手術(shù)治療相比較有其優(yōu)勢，不但椎體機(jī)械強(qiáng)度得到加強(qiáng)，而且瘤灶被凝滯、殺傷，局部軟組織得到改善，使用設(shè)備簡單，費(fèi)用低廉[8]，PVP屬于微創(chuàng)外科技術(shù)，患者易接受，臨床療效顯著。125I粒子是人工合成同位素的一種，衰變過程釋放的Y射線能作用于腫瘤細(xì)胞的DNA合成期，殺死腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到治療的目的[9]。

PVP聯(lián)合125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是一種復(fù)合治療手段，在物理上和生物上治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，不僅加強(qiáng)椎體機(jī)械強(qiáng)度，而且可以殺死腫瘤細(xì)胞，是一種微創(chuàng)技術(shù)，能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力、提高生存質(zhì)量。主要可以用于明確的原發(fā)腫瘤病史，影像學(xué)資料證實(shí)為脊柱腫瘤轉(zhuǎn)移灶者。本次研究患者的療效也證實(shí)了，手術(shù)前后在VAS及Barthel指數(shù)上，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明此手術(shù)可以能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力、提高生存質(zhì)量。但是無法矯正病錐后凸畸形，這與Stephen等[10]的研究結(jié)論一致。還有，PVP聯(lián)合125I粒子植入沒有清除腫瘤本身，不能徹底治療腫瘤。

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