李鵬程

（中國(guó)石油遼化總醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 111003）

重癥急性胰腺炎個(gè)體化治療的臨床分析

李鵬程

（中國(guó)石油遼化總醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 111003）

目的總結(jié)重癥急性胰腺炎（SAP）個(gè)體化治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析中國(guó)石油遼化總醫(yī)院1993年1月至2013年1月收治的SAP185例臨床病例資料。結(jié)果保守治療112例，死亡9例（8.0%），死亡主要原因?yàn)閲?yán)重感染、中毒性休克和多器官功能衰竭（MODS）；手術(shù)治療73例，死亡19例（26.0%），死亡主要原因?yàn)橐认賶乃栏腥?、腹腔?nèi)出血、MODS和消化道瘺。結(jié)論①SAP應(yīng)首先以加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)和重要功能的保護(hù)，不強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，盡早改善腸道功能對(duì)改善SAP局部癥狀和體征及保護(hù)重要臟器功能有重要意義；②對(duì)膽道有梗阻的、暴發(fā)型的、微循環(huán)障礙的、合并中晚期妊娠的SAP以及胰腺壞死組織并發(fā)感染的，則主張積極手術(shù)。

重癥急性胰腺炎；個(gè)體化；治療

SAP的病死率高，在治療方面，自Hollender及Ranson[1,2]提出對(duì)重癥胰腺炎宜避免早期手術(shù)以來，大多數(shù)學(xué)者都傾向于采用“個(gè)體化治療方案”。SPA起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病程長(zhǎng)，預(yù)后差。除了該病本身所具有的復(fù)雜性和兇險(xiǎn)性之外，還與我們經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。中國(guó)石油遼化總醫(yī)院1993年1月至2013年1月收治的185例SAP，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組185例SAP，占同期收治的急性胰腺炎病例的17%，男126例，女59例。年齡21～76歲，平均41歲。住院天數(shù)15～188 d，平均33 d。SAP的診斷主要依據(jù)CT的影像學(xué)表現(xiàn)Bank標(biāo)準(zhǔn)和Ranson標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

本組185例中，保守治療112例，主要治療方法是禁食水、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染及防治水、電解質(zhì)平衡紊亂的治療；手術(shù)治療73例，其中非重癥膽石性胰腺炎48例，重癥膽石性胰腺炎25例，行CT引導(dǎo)下穿刺引流51例，開放手術(shù)行膽囊切除、膽總管切開取石及T型管引流、胰腺壞死病灶清除、胰周引流術(shù)22例。①手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：依照急性重癥胰腺炎“個(gè)體化”的治療原則[3]，根據(jù)不同病因和不同病期的特點(diǎn)選擇治療方法[4,5]。非膽石性胰腺炎在急性反應(yīng)期均采用保守治療，治療過程中出現(xiàn)胰腺壞死感染者轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。如果能證實(shí)病灶中不含壞死組織行穿刺引流，對(duì)包裹的壞死液化感染病灶行開放清除引流術(shù)。重癥膽石性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術(shù)，或行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）并內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開和鼻膽管引流術(shù)；無膽道梗阻者如出現(xiàn)胰腺壞死并發(fā)感染則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，否則后期行膽道探查、膽囊切除術(shù)。②手術(shù)方法：選擇以操作簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷少的術(shù)式。a.CT引導(dǎo)下的PTC 治療；b.開放手術(shù)采用傳統(tǒng)方法，行膽囊切除、膽總管探查及T型管引流，對(duì)充血、水腫壞死的胰腺包膜廣泛切開減壓、胰腺上下緣游離、松解，胰腺壞死組織清除，在小網(wǎng)膜囊、胰腺上下緣、腹膜后病灶清除區(qū)及盆腔放置多個(gè)引流管引流，選擇性進(jìn)行放置空腸營(yíng)養(yǎng)管和胃造瘺術(shù)。

2 結(jié) 果

保守治療112例，死亡9例（8%），死亡主要原因?yàn)橐认賶乃栏腥?、腹腔?nèi)出血、MODS和消化道瘺。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍18例（12.3%）；假性囊腫21例（14.4%）。手術(shù)治療73例，其中非重癥膽石性胰腺炎48例，重癥膽石性胰腺炎25例。死亡19例（26.0%），死亡主要原因?yàn)橐认賶乃栏腥?、MODS、腹腔內(nèi)出血和消化道瘺，術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍14例（19.2%）、假性囊腫12例（16.4%）、腹腔內(nèi)出血2例（2.7%）、胰瘺26例（35.6%）、腹膜后殘余感染3例（4.1%）。

3 討 論

SAP病因復(fù)雜，是一個(gè)多因素參與的疾病。在SAP的治療上目前趨向于強(qiáng)調(diào)重癥監(jiān)護(hù)和個(gè)體化綜合治療，以控制SAP的惡化，減少并發(fā)癥和降低病死率。實(shí)踐證明，SAP早期手術(shù)及擴(kuò)大手術(shù)的治療措施并不能提高患者術(shù)后的生存率，其術(shù)后病死率仍高達(dá)40%～50%，應(yīng)遵循重癥胰腺炎的“個(gè)體化”治療原則。我們?cè)谂R床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，SAP的治療應(yīng)根據(jù)患者所處病程的不同時(shí)期來選擇相應(yīng)的治療措施。SAP病程早期主要是急性生理功能紊亂，此期的治療重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素應(yīng)用及腎功能的維護(hù)方面。有資料表明，本期保守治療的病死率約為10%左右。如果在此期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，將加重患者急性生理功能的紊亂，反而增加病死率，而且此時(shí)正常組織與壞死組織界限不清，手術(shù)清除壞死組織困難，還增加了感染的機(jī)會(huì)，再次手術(shù)不可避免。因此，我們認(rèn)為早期手術(shù)的指征為：①暴發(fā)型重癥急性胰腺炎；②膽道有梗阻的重癥急性胰腺炎；③合并中晚期妊娠的重癥急性胰腺炎；④微循環(huán)障礙的重癥急性胰腺炎。早期可采用CT引導(dǎo)下的PTC治療。早期開放手術(shù)主要開放手術(shù)采用傳統(tǒng)方法，行膽囊切除、膽總管探查及T型管引流，對(duì)充血、水腫壞死的胰腺包膜廣泛切開減壓、胰腺上下緣游離、松解，胰腺壞死組織清除，在小網(wǎng)膜囊、胰腺上下緣、腹膜后病灶清除區(qū)及盆腔放置多個(gè)引流管引流，選擇性進(jìn)行放置空腸營(yíng)養(yǎng)管和胃造瘺術(shù)。如果壞死性胰腺炎不手術(shù)，患者病死率幾近100%[6]。SAP的強(qiáng)烈手術(shù)適應(yīng)證是胰腺壞死組織并發(fā)感染。胰腺壞死繼發(fā)感染一般發(fā)生在病程第2周以后，此時(shí)患者急性生理功能紊亂已渡過，壞死組織與正常組織界限逐漸明顯，并有壞死組織液化現(xiàn)象，較容易清除壞死組織，術(shù)中出血較少。但壞死組織不應(yīng)過分清除，否則可能導(dǎo)致術(shù)中腸管損傷及大出血，必要時(shí)可再次手術(shù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。SAP的胰周積液，多數(shù)病例可在短時(shí)間內(nèi)自行吸收。如形成假性囊腫，除期待自然消散的可能，還有待囊壁的不斷成熟，應(yīng)等待4～6周以后再進(jìn)行處理。如胰腺假性囊腫已不可吸收且較大時(shí)，可于彩超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。可選擇靠近體表、界限清楚的病例。急性重癥胰腺炎的早期治療，實(shí)行個(gè)體化治療措施十分重要。嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，可減少病死率，提高手術(shù)的成功率。

[1] Hollende LF,Vayre P. Current ideas in the treatment of severe acute pancreatitis[J]. J Chir (Paris),1989,126(2):95-102.

[2] Ranson JC.The role of surgery in the management of actoe pancreatitis[J].Ann Surg,1990,211:382.

[3] 嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎的治療觀點(diǎn):非手術(shù)、手術(shù)、個(gè)體化? [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(1):21-23.

[4] 張圣道,張臣烈,楊毓興,等.139例急性壞死性胰腺炎外科治療總結(jié)—治療觀點(diǎn)的演變[J].中華外科雜志,1991,29(4):54-55.

[5] 張圣道,張臣烈,湯耀卿,等.急性壞死性胰腺炎全病程演變及治療對(duì)策[J].中華外科雜志,1997,35(4):156-157.

[6] 唐承微.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(5):342.

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1671-8194（2014）22-0200-02