竇洪元

（甘肅省臨夏回族自治州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 臨夏 731100）

重型顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出26例臨床分析

竇洪元

（甘肅省臨夏回族自治州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 臨夏 731100）

目的分析重型腦外傷患者開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因、診斷及治療方法。方法回顧分析26例重型顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料。結(jié)果急性腦膨出的主要原因：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫8例（30.77%）、急性彌漫性腦腫脹7例（26.92%）、嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷及腦組織急性缺氧缺血各4例（15.38%）、長時(shí)間腦疝（腦疝時(shí)間＞3 h）3例（15.54%）。本組26例患者經(jīng)及時(shí)搶救后，8例（30.77%）恢復(fù)良好，5例（19.23%）中殘，3例（15.54%）重殘，4例（15.38%）植物生存，6例（23.08%）死亡。結(jié)論重型腦外傷患者開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出原因復(fù)雜，預(yù)后較差，早期結(jié)合患者的表現(xiàn)合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式針對性治療是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵。

腦膨出；重型腦外傷；開顱術(shù)

急性腦膨出是臨床重型顱腦損傷患者常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度較大且多預(yù)后不良。本研究回顧分析了26例重型顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料，旨在總結(jié)其發(fā)生原因、診斷及治療要點(diǎn)，提高臨床對其的認(rèn)識，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年12月，我院收治的重型顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出患者26例，其中，男19例，女7例，年齡18～68歲，平均為（49.5±3.8）歲。致傷原因：15例為交通事故傷，5例為摔傷，4例為高處墜落傷，2例為打擊傷。受傷至入院時(shí)間1～6 h，平均為（3.3±1.4）h。入院時(shí)GCS評分在3～8分，其中，10例在3～5分，16例在6～8分。

1.2 臨床體征

26例患者中，3例緩則的瞳孔正常，14例存在單側(cè)瞳孔散大，9例存在雙側(cè)瞳孔散大；瞳孔散大時(shí)間：12例單側(cè)瞳孔散大患者在1 h內(nèi)發(fā)生，11例（2例單側(cè)和6例雙側(cè)）在1～2 h之間，3例雙側(cè)散大者≥2 h。6例患者存在呼吸異常，4例合并血壓降低，1例合并失血性休克。

1.3 CT表現(xiàn)

經(jīng)顱腦CT檢查顯示，19例存在硬膜下血腫，3例腦內(nèi)血腫，4例硬膜外或硬膜下合并腦內(nèi)血腫；9例血腫合并中線移位；17例患者的血腫量在30 mL以下，9例≥30 mL；10例基底池明顯受壓，16例基底池消失。

1.4 治療方法

患者均實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)，其中，10例患者在切開硬腦膜時(shí)即發(fā)生腦膨出，立即予以20%甘露醇250 mL進(jìn)行靜脈滴注以降低其顱內(nèi)壓，同時(shí)予以過度通氣治療，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物使收縮壓降低至90 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下。手術(shù)中探查對側(cè)或者同側(cè)血腫，其中，2例發(fā)生同側(cè)腦內(nèi)血腫，2例對側(cè)硬膜外血腫和1例對側(cè)硬膜下血腫，均予以手術(shù)清除血腫，在腦膨出消失后予以關(guān)顱。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦膨出原因

根據(jù)術(shù)前表現(xiàn)、CT檢查情況及術(shù)中所見，確定本組26例重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因有：4例（15.38%）腦組織急性缺氧缺血、3例（15.54%）長時(shí)間腦疝（腦疝時(shí)間＞3 h）、4例（15.38%）嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、8例（30.77%）遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以及7例（26.92%）急性彌漫性腦腫脹。

2.2 臨床預(yù)后

本組26例患者經(jīng)及時(shí)搶救后，8例（30.77%）恢復(fù)良好，5例（19.23%）中殘，3例（15.54%）重殘，4例（15.38%）植物生存，6例（23.08%）死亡。

3 討 論

3.1 急性腦膨出發(fā)生原因分析

導(dǎo)致重型顱腦損傷患者發(fā)生急性腦膨出的原因眾多，目前較為常見的主要有以下幾方面：①遲發(fā)性血腫：術(shù)中清除原發(fā)性血腫后，顱內(nèi)壓急劇降低，可導(dǎo)致加重原損傷血管出血癥狀或自主調(diào)節(jié)功能喪失，即可引起破裂型出血[1]；②嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷：術(shù)中基底池或環(huán)池消失，可導(dǎo)致腦血管發(fā)生急性充血而引起腦膨出；③腦組織急性缺氧缺血：急性嚴(yán)重缺氧缺血可導(dǎo)致腦血流受阻，亦可引起腦膨出；④長時(shí)間腦疝：長時(shí)間腦疝壓迫可導(dǎo)致小腦幕裂孔周圍的大腦內(nèi)靜脈以及基底靜脈等重要的腦組織回流受到阻礙，造成靜脈內(nèi)壓劇增，血管急性擴(kuò)張，致使血腦屏障受損。同時(shí)，血管壁的滲透性大大增加，可產(chǎn)生血源性的腦水腫，而血腫大過大時(shí)，即可引起局部腦缺氧缺血，減壓后可導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降而產(chǎn)生腦膨出。⑤急性彌漫性腦腫脹：在外傷后，腦血管急性擴(kuò)張，血管的運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，特別是在旋轉(zhuǎn)外力作用下導(dǎo)致彌漫性白質(zhì)損害并且累及患者的下丘腦、腦干以及運(yùn)動(dòng)中樞等，即可造成腦血流量劇增，引起組織腫脹以及腦體積擴(kuò)大，即可引發(fā)腦膨出[2]。

3.2 急性腦膨出的診斷和處理

①診斷措施：為預(yù)防和早期診斷急性腦膨出，在術(shù)前可進(jìn)行預(yù)測性診斷，以提高術(shù)中警惕性。大部分研究資料認(rèn)為，受外力作用較大、昏迷以及瞳孔變化出現(xiàn)時(shí)間較短、GCS評分較低者、骨折線寬度在3 mm以上并且與硬膜動(dòng)脈走行相互交叉、CT顯示顱骨骨折者、彌漫性腦腫脹患者、合并嚴(yán)重腦挫裂傷者、腦池及腦室受壓變窄甚至消失者，均屬于高?；颊?，其發(fā)生急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)中如果開顱后觀察到硬腦膜的質(zhì)地較硬、張力較高、搏動(dòng)較為微弱甚至無搏動(dòng)者，應(yīng)考慮為腦膨出。②處理措施：對于急性腦膨出的處理，早期快速有效的處理是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵。對于因遲發(fā)性血腫所致腦膨出，應(yīng)立即探查同側(cè)腦內(nèi)是否存在血腫，如有應(yīng)徹底清除，如無則應(yīng)探查對側(cè)，如有對側(cè)血腫則應(yīng)在保護(hù)同側(cè)術(shù)野的情況下行開顱術(shù)將對側(cè)血腫清除，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行CT復(fù)查，并盡早關(guān)顱，以免因大量腦組織膨出、壞死、腦干擺動(dòng)等導(dǎo)致關(guān)顱困難或者無法關(guān)顱[2,3]。對于急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出，應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，以便及時(shí)緩解腦干或者外側(cè)裂血管的壓迫現(xiàn)象，骨瓣大小應(yīng)充分，且骨窗應(yīng)盡量靠近顱底，注意內(nèi)外結(jié)合。對于其他原因所致腦膨出，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)患者的裂側(cè)以及Labbe靜脈血管功能，序貫性地切開硬膜，酌情予以過度通氣、控制性降血壓以及強(qiáng)化脫水等處理[4]。

綜上所述，重型顱腦損傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因較為復(fù)雜，處理難度較大，臨床預(yù)后差，應(yīng)快速、準(zhǔn)確診斷致病原因，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)針對性地選擇相應(yīng)術(shù)式治療，以降低病死率，改善臨床預(yù)后。

[1] 姚遠(yuǎn).重型顱腦對沖傷術(shù)中急性腦膨出手術(shù)方式的探討[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(2):297.

[2] 譚翔.探討重型顱腦術(shù)中急性腦膨出32例臨床治療與見解[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(12):91-92.

[3] 王國良.重型、特重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因分析及對策[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(7):331-333.

[4] 孫幫清,孫亦明.急性重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出治療30例體會(huì)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013(11):100-101.

R651.1+<5；R917.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">5；R917.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）22-0160-025；R917.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

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