陳柯萍

專題筆談

心血管急癥救治（6）緩慢性心律失常的診斷和處理（續(xù)5）

陳柯萍

緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，根據(jù)發(fā)生部位，緩慢性心律失?？梢苑譃椴B(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)主要取決于心動(dòng)過(guò)緩的程度，心率過(guò)于緩慢，可導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。緩慢性心律失常的診斷主要依靠心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查，必要時(shí)可行心內(nèi)電生理檢查和植入型循環(huán)心電監(jiān)測(cè)儀。緩慢性心律失常的處理首先需尋找誘因，進(jìn)行病因治療及糾正可逆性因素。藥物治療作用有限，必要時(shí)需要植入臨時(shí)心臟起搏器或植入永久心臟起搏器。

緩慢性心律失常；癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；起搏器

緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，在老年人中發(fā)生率更高。其起病隱襲，進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)主要取決于心動(dòng)過(guò)緩的程度，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)相關(guān)的癥狀即癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，是植入永久起搏器的適應(yīng)證。根據(jù)發(fā)生部位，緩慢性心律失?？梢苑譃椋翰B(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（簡(jiǎn)稱病竇綜合征）包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征。房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在房室結(jié)，希氏束及雙束支。室內(nèi)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左后分支阻滯。

1 緩慢性心律失常的診斷

心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）等心電檢查：緩慢性心律失常主要通過(guò)心電圖及Holter等心電監(jiān)測(cè)方法以確診。對(duì)于間歇性發(fā)生的緩慢性心律失常，Holter檢查可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，有助于明確診斷。

阿托品試驗(yàn)：對(duì)于懷疑病竇綜合征患者可以進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，方法為靜注阿托品1.5～2 mg，注射后1、2、3、5、10、15、20 min分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心律不能增快到90次／分和（或）出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性。如竇性心律增快＞90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。

心內(nèi)電生理檢查：緩慢性心律失常的心內(nèi)電生理檢查內(nèi)容包括評(píng)定竇房結(jié)功能、評(píng)定房室結(jié)功能以及評(píng)定希浦氏纖維系統(tǒng)功能。具體方法如下：①應(yīng)用一種低頻率（比竇性心率低10～20 次／分）和兩種較高頻率心房起搏30～60 s測(cè)量竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。②在基礎(chǔ)狀態(tài)和心房遞增刺激下測(cè)量HV間期，評(píng)價(jià)希浦系統(tǒng)功能。如果基礎(chǔ)評(píng)估不能得出結(jié)論，應(yīng)用阿嗎啉（1 mg/kg），普魯卡因酰胺（10 mg/kg）或雙異丙吡胺（2 mg/kg）緩慢靜脈輸入進(jìn)行藥物誘發(fā)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，若運(yùn)動(dòng)后心率不能明顯增加，提示竇房結(jié)變時(shí)功能不良。如果同時(shí)有伴隨癥狀，也是植入永久起搏器的適應(yīng)證。

植入性循環(huán)心電監(jiān)測(cè)儀（Implantable Loop Recorder，ILR） 是埋植皮下的長(zhǎng)程心電圖記錄設(shè)備，目前電池壽命可長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月，當(dāng)事件發(fā)生后，患者激活I(lǐng)LR記錄，則儀器能記錄激活前及激活后一段時(shí)間內(nèi)的心電圖。其優(yōu)點(diǎn)是能獲得持續(xù)高質(zhì)量的心電圖記錄及事件記錄，因此能判斷癥狀與心電圖之間的相關(guān)性。缺點(diǎn)是為有創(chuàng)性的檢查手段，一次投入的費(fèi)用較昂貴。對(duì)于不明原因暈厥，懷疑與心律失常有關(guān)，但無(wú)足夠臨床證據(jù)的患者可進(jìn)行ILR檢查。

2 緩慢性心律失常的治療

首先應(yīng)盡可能地明確病因，如心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素丙靜脈滴注或靜注；急性心肌梗死進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，改善冠狀動(dòng)脈供血等。外科術(shù)后損傷所致，用激素治療減輕充血、水腫。對(duì)于心率慢，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心率。但是其作用有限，須警惕引起室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于可逆性原因所致心動(dòng)過(guò)緩，臨時(shí)心臟起搏器是有效的治療手段。若出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，并且排除了可逆性因素，則是植入永久起搏器的適應(yīng)證，下面分別介紹：

病竇綜合征：病竇綜合征在臨床上是最常見的一種起搏器適應(yīng)證，植入起搏器能明顯改善患者的生活質(zhì)量。在考慮是否應(yīng)行起搏治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)上述心律失常與癥狀的關(guān)系，包括使用動(dòng)態(tài)心電圖等多種手段。心臟電生理?yè)觳榭蓽y(cè)得一些參數(shù)如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間等來(lái)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。病竇綜合征也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不良，對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下。頻率適應(yīng)性起搏器可使該類患者在體力活動(dòng)時(shí)心臟的頻率提高以至適應(yīng)生理的需求。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和長(zhǎng)期有較大運(yùn)動(dòng)量的年青人來(lái)說(shuō)，平時(shí)的心率就比較慢。常低于50次/分，休息和睡眠時(shí)心率則更慢，但竇房結(jié)功能正常，也無(wú)癥狀，心率慢是由于增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能引起，一般不考慮起搏治療。

成人獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(即完全性阻滯)。高度房室傳導(dǎo)阻滯是指連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上P波被阻滯的嚴(yán)重Ⅱ度阻滯。按解剖學(xué)分類阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內(nèi)和希氏束下。依阻滯的嚴(yán)重程度不同患者可以從沒(méi)有癥狀到因過(guò)緩的心室率而出現(xiàn)暈厥等嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重的癥狀也可由于繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的室性心動(dòng)過(guò)速。房室傳導(dǎo)阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果植入心臟起搏器肯定能改善Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的生存率。對(duì)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏治療的必要性難以結(jié)論。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯若為窄QRS波阻滯位置一般在房室結(jié)，進(jìn)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并不常見，多數(shù)不需起搏治療。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為結(jié)下阻滯，特別是寬QRS波者，易于進(jìn)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差，起搏治療是必需的。因此對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。

慢性室內(nèi)雙分支和三分支阻滯：反復(fù)暈厥是雙分支和三分支阻滯常見的表現(xiàn)。盡管無(wú)肯定的證據(jù)起搏能降低猝死的發(fā)生率，但能減輕患者的癥狀。在這一類患者有時(shí)癥狀是由合并的室性心動(dòng)過(guò)速引起，必要時(shí)應(yīng)行電生理?yè)觳榧右栽u(píng)價(jià)。在這類患者中電生理?yè)觳檫€具有另外一個(gè)重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長(zhǎng)進(jìn)展為Ⅲ度阻滯和發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)考慮起搏治療。

與急性心肌梗死相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯：急性心肌梗死伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。與其它永久性心臟起搏適應(yīng)證不同，伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對(duì)需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來(lái)一定作永久性起搏。如果急性心肌梗死伴發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯可望恢復(fù)或?qū)h(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響(如下壁急性心肌梗死時(shí))，則一般不需要植入永久起搏器。

3 緩慢性心律失常的急診處理

緩慢性心律失常是急診常見的心律失常，患者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需要醫(yī)生緊急判斷和處理。

急診緩慢性心律失常的常見原因：急診緩慢性心律失常常見病因除心源性因素之外，還需要考慮創(chuàng)傷性、腦源性、代謝性以及腹部疾病等原因，常見因素包括：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征：急性冠狀動(dòng)脈綜合征是緩慢性心律失常的臨床常見病因，尤其在急性下壁心肌梗死患者中容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，多數(shù)情況下是可逆性的，但也有部分患者需要永久起搏器治療。②急性心肌炎：也是常見的病因之一，尤其是青少年患者出現(xiàn)嚴(yán)重的緩慢心律失常時(shí)需考慮急性心肌炎的可能。臨床可表現(xiàn)為Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停博、竇房傳導(dǎo)阻滯，但前者更常見。③心臟外科術(shù)后或?qū)Ч芟谛g(shù)后：外科手術(shù)或?qū)Ч芟趽p傷竇房結(jié)或房室結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)緩慢性心律失常，當(dāng)出現(xiàn)不可逆性損傷時(shí)，需要植入永久心臟起搏器。④藥物過(guò)量和中毒：緩慢性心律失常也可由于藥物過(guò)量或中毒造成。部分有潛在竇房結(jié)或房室結(jié)病變的患者，治療藥物時(shí)也可出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常，如β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃

等治療。藥物過(guò)量或中毒患者的治療原則為停藥、加快排泄以及支持治療。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過(guò)緩。必要時(shí)需要行血液透析及臨時(shí)心臟起搏器治療。⑤高鉀血癥：也會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常。終末期腎病或急性腎功能不全通常會(huì)造成高血鉀，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。還可出現(xiàn)T波高尖，QRS波群寬大畸形。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效，需要緊急行血液濾過(guò)治療，必要時(shí)需同時(shí)行臨時(shí)心臟起搏治療。⑥代謝性：代謝性疾病或內(nèi)環(huán)境紊亂也是緩慢性心律失常的一個(gè)原因，如甲狀腺機(jī)能減退、電解質(zhì)紊亂及低溫。⑦其他：顱內(nèi)壓增高也會(huì)造成緩慢性心律失常。腹腔出血合并嚴(yán)重低血壓的患者同樣會(huì)出現(xiàn)緩慢性心律失常，原因在于腹腔內(nèi)積血及腹腔內(nèi)臟器的損傷刺激迷走神經(jīng)，從而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩。

緩慢性心律失常的急診評(píng)估：急診評(píng)估的關(guān)鍵在于判斷患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定需立即開展急救治療。就診時(shí)的生命體征有助于判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，之后醫(yī)生仍需要反復(fù)評(píng)估、測(cè)量患者生命體征以助于判斷治療效果。全面詳細(xì)的病史可為緩慢性心律失常的診斷提供線索。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的緩慢心律失常失常。還可發(fā)現(xiàn)其他心電圖的異常，如急性心肌梗死、高鉀血癥以及地高辛中毒等典型的心電圖改變，從而有助于醫(yī)生作出病因診斷。有時(shí)需要反復(fù)心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)異常。部分緩慢性心律失常是間斷發(fā)作或進(jìn)展的，需進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)來(lái)進(jìn)一步觀察病情以明確診斷。

緩慢性心律失常的急診治療：緩慢性心律失常的急診治療主要包括藥物治療和臨時(shí)起搏治療。藥物治療中阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線藥物，它能顯著提升心率及改善傳導(dǎo)阻滯。需要強(qiáng)調(diào)的是，阿托品對(duì)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可能無(wú)效。如果阿托品無(wú)效，可以考慮應(yīng)用異丙腎上腺素靜脈滴注或靜脈泵入治療，但需要警惕出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。急性心肌梗死引起的緩慢性心律失常患者應(yīng)用異丙腎上腺素治療可加重缺血，是臨床禁忌。藥物治療無(wú)效或不能應(yīng)用藥物治療糾正嚴(yán)重的緩慢性心律失常時(shí)，需考慮臨時(shí)心臟起搏器治療。

綜上所述，緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，其診斷主要依據(jù)心電圖及Holter等監(jiān)測(cè)手段，臨床表現(xiàn)主要是由于心動(dòng)過(guò)緩后引起的一系列癥狀。緩慢性心律失常的處理首先需要尋找病因，糾正可逆性原因。藥物治療作用有限，必要時(shí)需要臨時(shí)起搏器或永久起搏器治療。

—— 待續(xù) ——

2014-02-10）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

陳柯萍 主任醫(yī)師 博士 主要從事心電生理與起搏器治療 Email：chenkeping@263.net

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1000-3614（2014）04-0244-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.002