萬(wàn)進(jìn)， 江磊磊 ，何安霞， 朱蕾 ，王光耀

室性早搏誘發(fā)間隔旁道參與的房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速

萬(wàn)進(jìn)， 江磊磊 ，何安霞， 朱蕾 ，王光耀

1 臨床資料

在行動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了一例室性早搏誘發(fā)頻繁發(fā)作房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速，間斷發(fā)生104陣次，極為少見，現(xiàn)報(bào)道如下：

患者男性，78歲，臨床診斷冠心病，心律失常。接受Holter檢查。Holter結(jié)果：平均心率54 bpm,最小心率38 bpm，最大心率95 bpm。室性早搏169次，有4陣室早二聯(lián)律。房性早搏2 741次，104短陣“房速”。間斷性V5、Ⅱ?qū)?lián)ST段下移0.1～0.2 mV。心電圖分析：選取圖1、2分析。圖1為心動(dòng)過(guò)速有始有終，圖2為有始無(wú)終。圖2為Holter三通道記錄,（CH1=Ⅰ、CH2=Ⅱ、CH3=V1），CH2通道觀察：第一個(gè)P-QRS波為竇性，其P-R間期0.11 s，QRS時(shí)間0.11 s。可以看到R波起始部小的頓挫，時(shí)間0.03 s，振幅2.0 mm，為不典型預(yù)激波。第二個(gè)QRS寬大畸形，為室性早搏，室早后的P' 形態(tài)和竇性P波明顯不同，考慮為室早逆?zhèn)餍姆克禄夭ǎ捎谠诜渴医Y(jié)進(jìn)一步折返形成窄QRS波的心動(dòng)過(guò)速。圖1、2示心動(dòng)過(guò)速頻率相同，均為136次/分，RP 間期380 ms, RR間期430 ms，PR間期80 ms，根據(jù)R-P（380 ms）＞P-R（80 ms）, R-P（380 ms）＞ 1/2 R-R（215 ms）判定, 存在長(zhǎng)RP現(xiàn)象，為長(zhǎng)RP 心動(dòng)過(guò)速。另外圖1和圖2心動(dòng)過(guò)速時(shí)P-R間期0.08 s，QRS時(shí)間0.11 s, CH2通道均可以觀察到QRS波前有明顯的預(yù)激波，其振幅為5 mm，時(shí)間0.05 s，表明預(yù)激參與了心動(dòng)過(guò)速，提示存在預(yù)激旁路。P' 1R至P' 4R間期漸短，為反文氏現(xiàn)象，最終發(fā)生室房阻滯而使一次心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作終止（圖1）。說(shuō)明心動(dòng)過(guò)速有自限性。終止時(shí)QRS 波群后無(wú)倒置的P波。由此推斷這很可能是室早引起正常途徑（房室結(jié)）的室房逆?zhèn)鳎缓蠼?jīng)旁道前傳，房室結(jié)再逆?zhèn)鳎@樣引起順向型房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速。

圖1、2 圖1為心動(dòng)過(guò)速（有始有終） 心電圖；圖2為心動(dòng)過(guò)速（有始無(wú)終） 心電圖

2 討論

由于體表心電圖的局限性該例僅從心電圖分析比較復(fù)雜，只能是探討和推斷，并非肯定和絕對(duì)。關(guān)于心電圖診斷：該例診斷室性早搏誘發(fā)預(yù)激旁道參與的順向型房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速可能性較大。依據(jù)是：在竇性P波和逆?zhèn)鱌波下傳心室時(shí)都可以看到預(yù)激波，在竇性P波下傳時(shí)預(yù)激成分有多有少（如圖2中CH2導(dǎo)聯(lián)的第1～3個(gè)波），因?yàn)檫@時(shí)前傳可以通過(guò)房室結(jié)和旁道兩條路，預(yù)激波的大小取決于通過(guò)旁道成分的大?。欢谛膭?dòng)過(guò)速時(shí)是最大的預(yù)激波（也就是完全預(yù)激），因?yàn)榇藭r(shí)的前傳只能通過(guò)旁道一條路（房室結(jié)只是在逆?zhèn)鳎Ｓ纱送茢喑鲂膭?dòng)過(guò)速時(shí)僅有旁道參與了前傳。如果房室結(jié)逆?zhèn)靼l(fā)生阻滯，心動(dòng)過(guò)速即終止。這樣解釋可能對(duì)該圖的診斷把握更大些。

關(guān)于鑒別診斷：該圖需與導(dǎo)致長(zhǎng)R-P心動(dòng)過(guò)速的疾病如：預(yù)激綜合征慢旁道參與的房室順向型心動(dòng)過(guò)速（PJRT）、房性心動(dòng)過(guò)速、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）的鑒別。與以上鑒別要求分別是：PJRT的旁路僅有逆?zhèn)鞴δ?，而無(wú)前傳功能。而本圖心動(dòng)過(guò)速時(shí)是完全預(yù)激，說(shuō)明旁路有前傳功能，房速時(shí)P波方向多變。但該圖P波均為逆P并無(wú)多變，AVNRT終止時(shí)QRS波后有倒置的P波，本圖沒(méi)有?？梢钥吹皆摾诟]性心律時(shí)和心動(dòng)過(guò)速時(shí)預(yù)激波不典型，因此，該旁道應(yīng)該是在室間隔。

2013-11-14）

（編輯：常文靜）

210029 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附院江蘇省中醫(yī)院 功能科（萬(wàn)進(jìn)、江磊磊、何安霞、朱蕾）；南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（王光耀）

萬(wàn)進(jìn) 主任醫(yī)師 主要從事心血管內(nèi)科、心功能診治 Email: nanjingfriend@163.com 通訊作者：王光耀 Email: nanjingdoctor@163.com

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