湯 虹 王啟鳴 趙紅星 王莉莉 朱 輝 羅素霞

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，尤其常見于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌等嗜骨性腫瘤〔1，2〕。骨相關(guān)事件(SRE)包括骨痛、病理性骨折(椎體或非椎體骨折)、脊髓壓迫及高鈣血癥等〔3〕。第3代雙膦酸鹽伊班膦酸鈉對惡性腫瘤引起的疼痛有治療和預(yù)防作用，且腎毒性較其他雙膦酸鹽低，可以給予負(fù)荷量治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 30例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，男19例，女11例，平均(57.77±1.87)歲。肺癌18例，乳腺癌2例，胃癌3例，結(jié)直腸癌3例，腎癌2例，鼻咽癌1例，膽管癌1例。所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)或組織細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤，放射性核素掃描顯示有骨異常，經(jīng)X線、CT或者M(jìn)RI證實(shí)，伴有中度或中度以上的骨痛；血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查均正常；均為初次使用伊班膦酸鈉治療。

1.2治療方法 伊班膦酸鈉(商品名：艾默坤，四川陽光潤禾藥業(yè)有限公司)6 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml內(nèi)，靜脈滴注15 min以上，連用3 d，以后每3～4周應(yīng)用1次伊班膦酸鈉6 mg維持治療。負(fù)荷量伊班膦酸鈉治療期間可以同時使用阿片類藥物治療骨痛，同時接受放化療。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前及治療后第1周評估療效。

1.3.1疼痛 按照數(shù)字分級法評分。通過患者本人評估的方式，采用10分制，0分代表無痛，10分為疼痛最劇烈，0～4分為輕度疼痛；5～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.3.2止痛療效評定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR)，治療后疼痛完全消失或疼痛評分級差≥2個；部分緩解(PR)，疼痛評分級差≥1個；輕度緩解(MR)，疼痛較給藥前減輕，止痛藥物用量減少，但疼痛評分極差<1個；無效(NR)，疼痛較治療前無變化或加重。總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.3生活質(zhì)量評價 根據(jù)KPS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。顯效：KPS評分提高≥20分；有效：KPS評分提高≥10分且<20分；無效：KPS評分無變化或減退。

1.3.4骨代謝指標(biāo) 以血清鈣(正常值2.03～2.54 mmol/L)作為鈣代謝指標(biāo)，以堿性磷酸酶(AKP，正常值<40～150 U/L)作為骨形成標(biāo)志物。

1.3.5不良反應(yīng)評價 治療前后檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能，均按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1止痛效果 30例患者中CR 15例，PR 8例，MR 4例，NR 3例，總有效率76.7%。伊班膦酸鈉治療前的平均骨痛評分為(6.90±0.22)分，治療后為(3.43±0.34)分，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。在CR和PR的病例中，平均緩解時間為(4.48±0.28)d。13例需要使用嗎啡的患者中，7例治療后嗎啡每日用量減少20～60 mg。

2.2生活質(zhì)量改善狀況 治療后KPS評分提高10～20分15例，30～40分11例，≥50分1例。伊班膦酸鈉治療前患者生活質(zhì)量評分為(52.67±1.91)分，治療后評分為(75.67±1.64)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3骨代謝指標(biāo) 治療后血鈣〔(2.17±0.02)mmol/L〕、AKP〔(77.00±3.08)U/L〕明顯低于治療前血鈣〔(2.50±0.04)mmol/L〕、AKP〔(99.20±4.07)U/L〕(t=9.246、9.557,P<0.001)，其中6例高鈣血癥患者治療后血鈣均降至正常范圍。

2.4不良反應(yīng) 治療期間2例(6.7%)出現(xiàn)發(fā)熱，于使用伊班膦酸鈉后當(dāng)天或第2天出現(xiàn)，體溫37.6℃～38.5℃，只接受了物理降溫療法，3 d后體溫恢復(fù)正常。出現(xiàn)Ⅰ度血鈣降低2例，注射鈣劑后緩解。

3 討 論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細(xì)胞的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨性破壞為主，癌細(xì)胞直接破壞骨的礦化基質(zhì)是其主要原因。成骨性骨轉(zhuǎn)移也是首先通過破骨細(xì)胞破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)，為成骨細(xì)胞構(gòu)建腫瘤提供了有利條件。此外，腫瘤相關(guān)體液因子，如白介素-2、前列腺素及腫瘤壞死因子等，間接刺激破骨細(xì)胞，增強(qiáng)骨溶解。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨痛有很多影響因素，主要包括機(jī)械性變形和化學(xué)介質(zhì)釋放，化學(xué)介質(zhì)可以造成骨膜或骨內(nèi)膜刺激感受器激活，通過腫瘤擴(kuò)展，直至周邊軟組織以及周圍神經(jīng)組織導(dǎo)致骨痛〔4〕。惡性腫瘤可導(dǎo)致高鈣血癥，發(fā)病機(jī)制主要有：首先骨轉(zhuǎn)移灶通過破壞骨質(zhì)使骨骼中鈣流失，釋放入血；其次活性因子水平增高會增強(qiáng)骨的吸收作用，引起局部或全身性骨質(zhì)吸收增加；而惡性腫瘤也常并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)〔5〕。雙膦酸鹽可以有效抑制破骨細(xì)胞的黏附和補(bǔ)充，抑制細(xì)胞活性，縮短細(xì)胞壽命，對減少骨的吸收和重塑具有明顯效果，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，通過抑制腫瘤細(xì)胞粘附、作用于骨組織等直接作用于腫瘤細(xì)胞等機(jī)制來緩解骨痛，因此雙膦酸鹽是破骨細(xì)胞的強(qiáng)抑制劑〔6〕。伊班膦酸鈉與唑來膦酸治療轉(zhuǎn)移性骨痛、預(yù)防SRE療效相當(dāng)〔7〕，但唑來膦酸潛在的腎毒性直接抑制了其在腎功能不全人群的使用〔8〕。國外研究顯示負(fù)荷量伊班膦酸鈉治療轉(zhuǎn)移性骨痛療效明顯〔9，10〕。

本研究結(jié)果顯示，負(fù)荷量伊班膦酸鈉能有效治療高鈣血癥，降低成骨細(xì)胞增生，使體內(nèi)骨質(zhì)細(xì)胞活性下降，有效控制溶骨作用。全組未出現(xiàn)腎臟的不良反應(yīng)。

總之,負(fù)荷量伊班膦酸鈉治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，能有效、迅速緩解骨痛，明顯降低阿片類藥物的用量，提高患者生存質(zhì)量；并有效降低血清鈣和AKP；未出現(xiàn)腎功能損害，值得推廣。

4 參考文獻(xiàn)

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