姜寅光

(東港市中醫(yī)院，遼寧 東港 118300)

古今文獻(xiàn)論燥多崇“燥勝則干”，雖有燥邪致瀉、致腫、致痹等為濕之論，但遠(yuǎn)未上升至燥勝也濕的高度。目前醫(yī)界對燥勝致濕缺乏廣泛的認(rèn)同和重視，而臨床難治之燥證多因有濕，因此探討燥勝也濕有著積極的臨床意義。

1 燥與濕關(guān)系

1.1 燥濕同病

燥與濕同病有2種情況：其一，燥濕先后為害而同病，《醫(yī)原》對此作了很好的描述：“往往始也病濕，繼則濕也化燥……往往始也病燥，繼則燥又夾濕。[1]”其二，體質(zhì)因素，濕盛之人復(fù)感燥邪，或燥盛之人復(fù)感濕邪而燥濕同病。吳塘在《溫病條辨·燥氣論》所言：“蓋以秋日暑濕踞于內(nèi)，新涼燥氣加于外，燥濕兼至”，即是此例。

從臨床看燥與濕同病的很多。消渴病為陰虛燥熱為患，中醫(yī)本科教材即以此立論。消渴病久可并發(fā)水腫與泄瀉，而現(xiàn)水濕之征，呈陰虛燥熱與水濕互結(jié)而同病?！督饏T·水氣病》言：“脾水者, 其腹大, 四肢苦重, 津液不生, 但苦少氣, 小便難。[2]”此即脾為濕困而失健運(yùn), 使津液生成、輸布與排泄受阻而陰虧燥生，濕與燥同病。

1.2 燥與濕相互轉(zhuǎn)化

燥濕的轉(zhuǎn)化，《素問·六元正紀(jì)大論》有“燥極而澤”之論，即燥至極點(diǎn)反見濕象。清代醫(yī)家石壽棠對此也有精辟論述：“燥郁則不能行水而又化濕，濕郁則不能布津而又化燥。[1]”同時強(qiáng)調(diào)燥濕轉(zhuǎn)化與體質(zhì)的關(guān)系：“六氣傷人，因人而化，陰虛體質(zhì)，最易化燥，燥固為燥，即濕也化為燥；陽虛體質(zhì)，最易化濕，濕固為濕，即燥也必夾濕。[1]”燥濕互化并非燥盡化濕，也非濕盡化燥，而是燥未盡或燥仍盛，但濕已生，濕未盡或仍盛，但燥已生，實質(zhì)仍為燥濕同病，只是表現(xiàn)或以燥象為主，或以濕象為主，或燥濕病重。

從臨床看貧血可致水腫，水腫也可致貧血，前者為陰血虧燥生而化濕，后者則為濕盛致陰血虧而燥生，水腫貧血并存，燥濕互化而同病。

1.3 燥因收斂致干伴津液停聚而為濕

燥為秋季的主氣，秋季天氣收斂，燥氣秉承秋季之性，以收斂為用為化。津受燥邪，與受火邪不同，火邪直接消灼煎熬津液而津傷津虧，燥邪的重要方面是過于收斂致津液不布，而津液不布能表現(xiàn)出2種形式：一是津液不能布達(dá)之處，津液不足而干，即“燥勝而干”，這是醫(yī)界所公認(rèn)的；另一種是不能敷布的津液，收而停聚而為濕，此尚未被醫(yī)界重視?？傊?，燥邪致干的同時即伴濕濁的產(chǎn)生。

1.4 燥傷臟腑，臟腑失用而致濕

燥既可傷津也可直接傷及臟腑，使臟腑不能正常發(fā)揮其功能而失用，異化為濕濁。燥傷肺，肺氣萎弱不振而成肺痿，現(xiàn)咳濁唾涎沫等痰濕之征。燥傷腎，腎不合而為腫為瀉。明·周之干《慎齋遺書》有一醫(yī)案云: “一婦泄瀉, 兩尺無神, 此腎燥不合也, 一醫(yī)用茯苓、益智仁即發(fā)暈, 因用肉蓯蓉三錢以潤之, 五味子八分以固之, 人參一錢以益其氣, 歸身八分以養(yǎng)其血, 白芍甘草以和其中, 炮姜二分以安其腎, 二貼效, 十劑愈。”《存存齋醫(yī)話稿》評曰:“凡物潤則堅密無縫, 燥則綻裂有痕, 腎開竅于二陰, 腎耗而燥, 其竅開而不合, 藁矣。”此為燥傷臟腑、臟腑失用而致濕的典型病例。

總之, 無論從醫(yī)學(xué)理論探討與溯源, 還是從臨床典型病例所見與佐證,燥與濕相伴而生、相互轉(zhuǎn)化，呈現(xiàn)“燥中有濕，濕中有燥”(《讀醫(yī)隨筆》)[3]的復(fù)雜局面。

2 探討燥勝也濕的臨床治療意義

燥邪致病，當(dāng)以燥象為主時，醫(yī)者常常忽視濕的存在；當(dāng)以濕象為主時，醫(yī)者往往忽視燥的存在。分析原因，一是水濕潴留停聚造成津液充淫假象；二是濕屬陰邪易傷陽氣, 形成陽虛而掩蓋陰虛燥熱；三是燥邪致病多呈陰不足、陰傷、生熱，濕象很難顯現(xiàn)出來。燥邪與濕并存造成疾病纏綿難愈, 因此很有必要探討其臨床治療意義。

2.1 對濕勝的病證治療應(yīng)注意護(hù)陰防燥

從以上論述看, 濕勝的病證不可能不耗津化燥, 只是程度輕重不同, 尤其是燥郁所致的濕勝，因此對濕勝的病證治療要注意護(hù)陰防燥。其原則無論采用哪種治法,均以津液耗傷最小為好。其一, 對水濕壅盛證偏實者宜速戰(zhàn)速決, 但應(yīng)衰其大半則止, 邪去則陰存, 祛邪即是護(hù)陰防燥，如十棗湯和葶藶大棗瀉肺湯等。其二, 對水濕痰飲不盛者宜溫化、溫而不燥, 以防劫陰, 即“溫藥和之”。其三, 加強(qiáng)祛邪后的調(diào)養(yǎng)。

2.2 濕勝以養(yǎng)陰潤燥或養(yǎng)陰潤燥為主

此分為兩個方面: 其一, 已有陰虛癥狀應(yīng)養(yǎng)陰潤燥以祛邪?！堆C論》所謂的“水陰不滋, 水邪也不能去”，程門雪《金匱篇解·水腫》提出的“利水當(dāng)顧其陰, 陰復(fù)而溲自利”均是此意。其二,陰虛癥狀不明顯, 輔以養(yǎng)陰潤燥, 使精化為氣，有助水濕痰飲之化, 同時防止溫燥傷陰, 并可補(bǔ)潛在陰虧。真武湯與小青龍湯中芍藥即屬比例。

2.3 對燥與濕同病互化者同治

此方面《醫(yī)原》有指導(dǎo)性論述：“燥為濕郁者，辛潤之中，參苦辛淡以化濕，濕為燥郁者，辛淡之中，參辛潤以解燥。[1]”基于同病同治，周學(xué)海提出“故治法有發(fā)汗、利水以通津液，有養(yǎng)陰滋水以祛痰涎者。[3]”

燥邪與濕相伴而生，并相互轉(zhuǎn)化、相雜為病而纏綿難愈。燥邪為病，即使干象極明顯，燥固為燥，也不僅僅只是燥，濕也為燥，須見燥及濕；水濕為病，即使?jié)褡C極明顯，濕固為濕，也不僅僅只是濕，燥必夾濕，須見濕索燥。臨證中必須具備如此的中醫(yī)思維，這是關(guān)鍵的第一步。治療燥證不能僅僅治燥，要以辛潤為主，輔以苦辛淡，避免滋膩；治療濕證不能僅僅治濕，要以辛淡為主，輔以辛潤，避免溫燥。此為治療燥證及濕勝的病證關(guān)鍵所在, 也是筆者此篇論文的意義所在。

[1] 石芾南.醫(yī)原 [M]上海：上海浦江教育出版社，2011:32，27,28,30.

[2] 范永升.金匱要略[M]北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：240.

[3] 周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆 [M]北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：79，78.