周志佳

（貴州省荔波縣人民醫(yī)院急診科，558400）

?病例報(bào)告?

基層醫(yī)院主動(dòng)脈夾層2例診斷體會(huì)

周志佳

（貴州省荔波縣人民醫(yī)院急診科，558400）

本文就2例主動(dòng)脈夾層患者的診治經(jīng)歷進(jìn)行回顧，探討其臨床特征，以減少該病在基層醫(yī)院的誤診和漏診。

主動(dòng)脈夾層；基層醫(yī)院；急診；診斷；分析

主動(dòng)脈夾層(AD)，是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著撕裂的內(nèi)膜滲入主動(dòng)脈中層，使得中層一分為二形成夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管病之一。目前，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因尚未明確，約＞80%的患者與高血壓出現(xiàn)的頻率密切相關(guān)。由于擁有先進(jìn)的診斷技術(shù)，目前西方對(duì)于此病的確診率幾乎＞90%，但在國內(nèi)，由于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足、水平較低，特別是在醫(yī)療條件相對(duì)簡陋的基層醫(yī)院，常被誤診、漏診。本病的早期識(shí)別，并及時(shí)行影像學(xué)檢查和有效治療，是降低誤診率、減少病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。筆者在臨床工作中曾遇2例AD患者，現(xiàn)將其診治體會(huì)報(bào)告如下，以共同研討如何提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)并保持高度警惕。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，58歲，突發(fā)胸痛1 h入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片，未正規(guī)監(jiān)測血壓。查體：血壓160/90 mm Hg，脈搏84次/min；急性疼痛面容，面色稍蒼白，大汗淋漓，查體不合作，口唇無發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。心電圖示左室高電壓，非特異性ST段改變。心肌酶檢查示天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高?？紤]冠心病，立即給予吸氧、擴(kuò)冠、降血壓、止痛、極化液營養(yǎng)心肌等相關(guān)處理，患者胸痛無明顯緩解，在無意中發(fā)現(xiàn)該患者雙上肢血壓不等，行胸部CT檢查示主動(dòng)脈弓稍增寬，考慮主動(dòng)脈夾層，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈夾層DeBakey Ⅰ型。

1.2 病例2 患者女，64歲，上腹痛、心悸1 d入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?6年，間斷口服硝苯地平片和卡托普利片，未監(jiān)測血壓；冠心病史5年；糖尿病史2年，未行降糖治療。查體：血壓170/100 mm Hg，脈搏96次/min；痛苦貌，面色稍蒼白，冷汗，查體不合作，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗；心界向左下擴(kuò)大，心率96次/min、律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，劍突下稍有壓痛，無反跳痛及肌緊張。心電圖示竇性心律，左室肥厚，前壁非特異性ST段改變。血常規(guī)示白細(xì)胞升高，心肌酶譜檢查無異常。因患者伴有咳嗽，故行胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈外形不規(guī)則，有局部隆起，完善胸部及上腹CT檢查示降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈增寬，考慮主動(dòng)脈夾層，直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行增強(qiáng)CT檢查示主動(dòng)脈夾層DeBakey Ⅲ型。

2 討論

受主動(dòng)脈夾層撕裂部位及主動(dòng)脈分支受累及的影響，本病可出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。主動(dòng)脈夾層患者有胸痛或上腹痛加之有心電圖ST段改變，心肌酶譜輕度升高，臨床醫(yī)生易誤診為冠心病、心肌梗死、心絞痛等心臟疾病或急腹癥。本病系危重急癥，病死率較高，如不及時(shí)治療約3%會(huì)猝死，2 d內(nèi)病死率37%～50%甚至高達(dá)72%，1周內(nèi)病死率60%～70%甚至91%，因此，要求及早診斷、及早治療[1]。主動(dòng)脈夾層主要病因有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、Marfan綜合征等[2]。建議基層醫(yī)院對(duì)有冠心病、高血壓、突發(fā)胸痛、心電圖改變的患者，尤其是按冠心病治療效果不佳、鎮(zhèn)靜劑不能緩解疼痛者，應(yīng)常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查，約＞60%主動(dòng)脈夾層患者胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬，急診CT掃描可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。

基層醫(yī)院對(duì)本病誤診、漏診原因。①基層醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，診斷思路狹隘，易受非特異性異常化驗(yàn)結(jié)果影響，如當(dāng)患者有胸痛、心電圖非特異性ST段改變、心肌酶譜輕度升高，只考慮冠心病、急性心肌梗死，沒想到主動(dòng)脈夾層的可能。約20%急性A型主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)。②基層醫(yī)生對(duì)病史采集和體格檢查不夠全面細(xì)致，忽略了一些重要體征，主動(dòng)脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，如周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失或四肢血壓不等，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈時(shí)出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管則表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)霍納綜合征，壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。某些癥狀或化驗(yàn)結(jié)果無特異性，缺乏診斷線索，易導(dǎo)致誤診。③在基層醫(yī)院大部分該類患者均直接急診入住病房，臨床醫(yī)生僅進(jìn)行心電圖、血生化等能夠床旁完成的相關(guān)檢查，不敢輕易搬動(dòng)患者去完善胸部影像學(xué)檢查，錯(cuò)過診治時(shí)機(jī)。④基層醫(yī)院許多因該類疾病而死亡的患者，死因并不明確，也不愿進(jìn)行尸檢，那么很可能部分患者死于動(dòng)脈夾層破裂出血。⑤有部分患者直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院而未追蹤。

[1] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：352-355．

[2] 陳世耀．內(nèi)科臨床思維[M]．3版．北京：科學(xué)出版社，2012：291-292．

1672-7185（2014）19-0059-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.037

2014-04-18）

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