馬秀萍 張友遜

（山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，266400）

老年甲亢性心臟病56例臨床診療體會(huì)

馬秀萍 張友遜

（山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，266400）

目的 探討老年人甲亢性心臟病的特征及診治方法。方法 回顧性分析56例老年甲亢性心臟病患者的臨床資料。結(jié)果 56例甲亢性心臟病患者的臨床表現(xiàn)主要為：心悸、胸悶、氣促癥狀45例，各種心律失常48例，心力衰竭26例，心絞痛發(fā)作19例。經(jīng)抗甲亢、抗心律失常、抗心衰治療，多數(shù)患者在甲亢治愈后甲亢性心臟病亦逐步恢復(fù)。結(jié)論 甲亢性心臟病治療的關(guān)鍵是明確診斷，積極、早期治療原發(fā)病，其診斷的重點(diǎn)是排除心血管性疾病或其他心肌病并發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；老年；并發(fā)癥；甲亢性心臟病

老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，由于甲狀腺素直接作用于心肌及周圍血管，引起心血管系統(tǒng)紊亂，而出現(xiàn)一系列的心臟損害，如心臟肥大、心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重者危及生命，約占甲亢患者的10% ～22%[1]。多數(shù)患者甲亢治愈后，甲亢性心臟病的癥狀隨之消失，因此，治療甲亢是防治甲亢性心臟病的關(guān)鍵。筆者將我院2008年1月—2013年12月收治的56例甲亢性心臟病患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，分析甲亢性心臟病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識，早期診斷，規(guī)范治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者中男21例、女35例；年齡60～82歲，平均69.3歲；病程3個(gè)月～8年，其中3個(gè)月～2年23例、＞2年33例。甲狀腺情況：Ⅰ度彌漫性腫大14例、Ⅱ度彌漫性腫大18例、Ⅲ度彌漫性腫大6例、結(jié)節(jié)性腫大10例、無腫大8例。突眼情況：合并單純性突眼14例、合并浸潤性突眼16例。合并冠心病12例、高血壓11例、糖尿病9例、慢性支氣管炎5例。

1.2 甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn) ①臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短等癥狀45例(80.35%)。②各種心律失常48例，其中竇性心動(dòng)過速16例(28.57%)；持續(xù)性心房顫動(dòng)18例(32.14%)，房性早搏5例(8.93%)；室性早搏3例(5.36%)；心房撲動(dòng)2例(3.57%)；Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯4例(7.14%)；心力衰竭26例(46.42%)；心絞痛發(fā)作19例(33.93%)。

1.3 輔助檢查 ①甲狀腺功能檢測：全部病例均行甲狀腺功能檢測，其中血清總甲狀腺素(TT4)、血清游離甲狀腺素(FT4)增高51例(91.07%)，T3型甲亢3例(5.36%)僅有血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）升高；促甲狀腺激素(TSH)均降低＜0.1 mIU/L；甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)檢測48例，其中陽性45例(93.75%)。②心電圖表現(xiàn)除上述各種心律失常外，表現(xiàn)為心肌缺血21例(37.5%)。③甲狀腺彩超檢查：甲狀腺彌漫性增大52例、回聲異常14例。④心臟彩超檢查：雙側(cè)心房增大17例(30.36%)，其中6例左房增大(10.71%)、4例右心房增大(7.14%)；雙側(cè)心室增大16例(28.57%)，其中右心室增大7例(12.6%)、左心室增大并舒縮功能障礙6例(10.71%)。

1.4 治療方法 所有患者確診后全部采用內(nèi)科藥物針對甲亢治療，首先去除精神因素，避免高碘飲食和含碘藥物，給予高熱量、高維生素飲食，保證患者足夠的休息，必要時(shí)可使用適量鎮(zhèn)靜劑。視患者病情給予丙硫氧嘧啶150～450 mg/d或他巴唑15～45 mg/d，分3～4次服，待甲亢癥狀控制后，逐漸減量至最小維持量，治療期間監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。有心律失常者，給予抗心律失常治療：心動(dòng)過速者給予普奈洛爾或阿替洛爾；快速型心律失常給予維拉帕米或乙胺碘呋酮；心力衰竭者輔以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷明確；②甲亢伴有≥1項(xiàng)的心臟異常，包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音；③除外其他器質(zhì)性心臟??；④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 誤診為冠心病13例(23.21%)、高血壓性心臟病5例(10.4%)、擴(kuò)張型心臟病3例(6.25%)、肺源性心臟病2例(4.17%)、心肌病1例(2.08%)。

2.2 治療結(jié)果 全部病例經(jīng)3～6個(gè)月治療后，復(fù)查FT3、FT4全部正常，癥狀消失或好轉(zhuǎn)52例(92.86%)；18例房顫患者中經(jīng)乙胺碘呋酮治療復(fù)律10例，8例未恢復(fù)，可能因病程長，同時(shí)合并有冠心病、高血壓性心臟病有關(guān)。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。心臟是甲狀腺素的主要靶器官，甲狀腺激素直接與心肌細(xì)胞膜上的特異性甲狀腺素受體結(jié)合，使心肌細(xì)胞中的cAMP產(chǎn)生增加，增強(qiáng)心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性，使心肌收縮力增強(qiáng)，心血管阻力降低，心輸出量增加，導(dǎo)致心律失常，左室肥厚及心室功能障礙(甲亢性心臟病)[2]。臨床表現(xiàn)除有甲亢的高代謝證候群外，尚有心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全的表現(xiàn)；甲亢性心臟病可以獨(dú)立存在，也可在原有其他病因所致心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生，此時(shí)，甲亢僅僅是使原有心臟病病情加重的激發(fā)因素。多數(shù)患者甲亢治愈后，甲亢性心臟病的癥狀隨之消失，因此，治療甲亢是防治甲亢性心臟病的關(guān)鍵。

甲亢性心臟病主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。甲亢患者中10%～15%可發(fā)生心房顫動(dòng)、30%～50%與心力衰竭并存。值得注意的是，部分老年甲亢患者為淡漠型甲亢，高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為心房顫動(dòng)或明顯消瘦，心房顫動(dòng)可以作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其他甲亢癥狀不典型[4]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程，增加心肌細(xì)胞鈣的儲(chǔ)存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾值降低，這是甲亢患者發(fā)生房顫和其他心律失常的一個(gè)原因[5]；老年甲亢性心臟病發(fā)生的心力衰竭是心臟泵衰竭，是由于誘發(fā)或加重已有的或潛在的缺血性心臟病而發(fā)生。

老年甲亢起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，高代謝癥狀不明顯，患者多表現(xiàn)為無力、厭食、消瘦、反應(yīng)遲鈍等，部分患者以心房顫動(dòng)為首發(fā)表現(xiàn)[6]。多數(shù)甲亢患者可同時(shí)伴有原來已經(jīng)存在的心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病等，給診斷帶來困難。甲亢時(shí)交感神經(jīng)興奮易激發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌耗氧量增加，使甲亢性心臟病患者的心電圖類似冠心病等其他心臟病表現(xiàn)。因此，對具有診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)的老年人，雖無典型或明顯的甲亢征象，如有下列情況之一時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行有關(guān)甲亢方面的檢查以明確或排除診斷：①原因不明的竇性心動(dòng)過速或陣發(fā)性心房顫動(dòng)治療效果不佳者；②無法解釋的心動(dòng)過速，尤其是熟睡中的心動(dòng)過速；③老年患者出現(xiàn)原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無其他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病，對洋地黃和利尿劑不敏感者；④老年人不明原因的突然消瘦，新發(fā)生的心房顫動(dòng)。

甲亢性心臟病治療的關(guān)鍵是針對甲亢的治療。本組病例在積極治療甲亢的同時(shí)，對心律失常及心力衰竭等根據(jù)不同的情況選擇用藥，收到了較好的治療效果。因此，筆者認(rèn)為，甲亢性心臟病是可以治愈的，即使出現(xiàn)心力衰竭，及時(shí)規(guī)范治療，仍可恢復(fù)，故影響甲亢性心臟病預(yù)后的關(guān)鍵是對甲亢的早期診斷及治療，可在防治甲亢并發(fā)心臟病中起積極作用，從而減少甲亢性心臟病的發(fā)病率和病死率。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.033

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