鞠國(guó)政 劉樹(shù)民 董愛(ài)青 崔巖梅

（1.山東省廣饒縣陳官鄉(xiāng)衛(wèi)生院，257344；2.山東省廣饒縣花官中心衛(wèi)生院)

?概述?

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消化性潰瘍的藥物治療

鞠國(guó)政1劉樹(shù)民2董愛(ài)青2崔巖梅2

（1.山東省廣饒縣陳官鄉(xiāng)衛(wèi)生院，257344；2.山東省廣饒縣花官中心衛(wèi)生院)

本文根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》、文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)合臨床實(shí)踐，介紹鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的五類(lèi)治療消化性潰瘍藥物——抗酸劑、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑和抗幽門(mén)螺桿菌藥，為基層臨床應(yīng)用提供參考。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療消化性潰瘍，只要按照科學(xué)的方法和行之有效的藥物進(jìn)行規(guī)律、長(zhǎng)程、維持治療，一定能夠取得滿(mǎn)意的療效，并為廣大農(nóng)村患者所接受。

消化性潰瘍；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；治療；幽門(mén)螺桿菌；抗酸劑；質(zhì)子泵抑制劑

消化性潰瘍是臨床上最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，也是基層社區(qū)人群的多發(fā)病，因潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名[1]。約有10%的人在其一生中患過(guò)消化性潰瘍[2]。由于要求基層醫(yī)院執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，本文根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《目錄》)收載治療消化性潰瘍的基本藥物，對(duì)其藥理作用、療效、應(yīng)用方法及用藥指導(dǎo)等方面進(jìn)行討論，為基層醫(yī)務(wù)工作者及農(nóng)村廣大消化性潰瘍患者提供用藥參考。

1 治療消化性潰瘍的藥物分類(lèi)

治療消化性潰瘍的藥物通過(guò)增加黏膜保護(hù)因子、抑制損傷因子而起作用。按作用機(jī)制分為抗酸劑、H2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、胃黏膜保護(hù)劑和抗幽門(mén)螺桿菌(HP)藥五類(lèi)。

2 抗消化性潰瘍藥物的作用及應(yīng)用

2.1 抗酸劑 主要是中和胃酸，直接作用于病灶部位，持續(xù)阻止胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的損害，起到收斂、止血、保護(hù)潰瘍面的作用，從而促進(jìn)潰瘍愈合?！赌夸洝肥蛰d的是復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平)，該藥不良反應(yīng)較少，飯前嚼服，長(zhǎng)期應(yīng)用可致便秘，影響某些抗生素的吸收。

2.2 H2RA 可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌?！赌夸洝肥蛰d有雷尼替丁和法莫替丁制劑。臨床上適用于根除HP療程完成后的后續(xù)治療，以及某些情況下預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的長(zhǎng)程維持治療。使用推薦劑量的H2RA潰瘍愈合率相近，不良反應(yīng)發(fā)生率低，價(jià)格相對(duì)低廉，尤其適合基層社區(qū)人群使用。雷尼替丁口服制劑有膠囊和片劑，2次/d，150 mg/次，病情穩(wěn)定后每晚150 mg維持半年。法莫替丁用法與雷尼替丁相同，20 mg/次，2次/d，其不良反應(yīng)更少，效果更好。

2.3 PPI 主要能明顯抑制壁細(xì)胞分泌小管膜中質(zhì)子泵的排氫離子作用，從而阻斷胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。與H2RA相比，PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快，潰瘍愈合率高，因此，特別適用于難治性潰瘍或非甾體抗炎藥(NSAID)致潰瘍而不能停用NSAID時(shí)的治療。另外，PPI與抗生素協(xié)同作用較H2RA好，故在根除HP的方案中是常用的基礎(chǔ)藥物?！赌夸洝肥蛰d的是奧美拉唑，20 mg/次，2次/d，穩(wěn)定后每晚睡前服20 mg維持1個(gè)月。本藥不良反應(yīng)少，療效肯定，值得推廣。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①胃潰瘍患者，應(yīng)排除胃癌的可能性，因本藥可暫時(shí)緩解患者癥狀，掩蓋病情影響診斷；②療程要足，不能因癥狀緩解而自行停藥；③本藥為腸溶膠囊，應(yīng)整粒吞服，不應(yīng)咀嚼，以防影響藥效；④防止抑酸過(guò)度，不要長(zhǎng)期大量服用，以免胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，亞硝酸鹽類(lèi)物質(zhì)升高，發(fā)生癌變。

2.4 胃黏膜保護(hù)劑 《目錄》有枸櫞酸鉍鉀和膠體果膠鉍。本類(lèi)藥物與胃酸作用后，以鉍鹽的形式與潰瘍滲出液中的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面，阻止胃酸、胃蛋白酶及食物對(duì)潰瘍的侵襲。本類(lèi)藥物還可降低胃蛋白酶活性、增加黏液分泌、促進(jìn)黏膜釋放前列腺素，從而保護(hù)胃黏膜、增加黏膜抵抗力，促進(jìn)潰瘍愈合。另外，還有殺滅HP的作用。口服后吸收極少，不良反應(yīng)少，但可使舌苔及糞便呈黑色，應(yīng)告訴患者停藥后上述癥狀可自行消失，以減輕患者顧慮。枸櫞酸鉍鉀，4次/d，1片/次(110 mg)，前3次于飯前0.5 h服用，第4次于晚睡前服；或2次/d，早晚各服2片。膠體果膠鉍的用法與枸櫞酸鉍鉀相同，但3粒/次(50 mg/粒)。該藥長(zhǎng)期服用可蓄積引起周?chē)窠?jīng)毒性，嚴(yán)重腎功能不全患者及孕婦禁用。本藥連續(xù)服用不應(yīng)＞7 d，若癥狀未緩解應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系；不得與牛奶同服；不與強(qiáng)力制酸藥同服；與其他藥物同用會(huì)影響吸收，可降低其他藥物療效。

3 根除HP藥物

對(duì)HP引起的消化性潰瘍，根除HP不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有HP感染的潰瘍，不論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)予以根除HP治療。

3.1 根除HP的治療方案 目前尚無(wú)單一藥物可有效根除HP，因此，必須聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇對(duì)HP根除率高的治療方案，以保證根除成功，否則，治療失敗后由于HP對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，會(huì)給再次治療帶來(lái)困難。目前，推薦以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案[3]。以PPI為基礎(chǔ)的治療方案有：①奧美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d；②奧美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d；③奧美拉唑20 mg+阿莫西林1 000 mg+甲硝唑400 mg，2次/d。以膠體鉍為基礎(chǔ)的治療方案：①鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d；②鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑400 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量：枸櫞酸鉍鉀220 mg或膠體果膠鉍100 mg，2次/d口服。由于HP對(duì)甲硝唑耐藥率較高，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，用法為呋喃唑酮100 mg，2次/d[4]，但要注意呋喃唑酮引起的周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。以上方案療程7～14 d，一般采用10 d療法[5]，PPI或鉍劑在早餐前和晚睡前服用，抗生素在餐后服用。

3.2 根除HP治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?在根除HP結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1個(gè)療程：十二指腸潰瘍患者療程為PPI 2～4周、鉍劑4～6周；胃潰瘍患者PPI 4～6周、鉍劑6～8周。這對(duì)于有并發(fā)癥或潰瘍面積較大者是必須的；對(duì)于根除HP治療結(jié)束后癥狀未得到有效緩解者是必要的。但對(duì)無(wú)并發(fā)癥且根除治療結(jié)束時(shí)癥狀已得到完全緩解者，則不一定需要完成整個(gè)抗?jié)儻煶?，因?yàn)橛行Ц鼿P不但可加速潰瘍愈合，而且可使未愈合的潰瘍逐漸自然愈合。

3.3 序貫療法 具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)耐藥菌株根除率較其他方案高，推薦療程10 d。①前5 d，PPI+阿莫西林；后5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑(或替硝唑)。②前5 d，PPI+克拉霉素；后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。以上療法各藥物劑量同前。

3.4 根除HP治療失敗補(bǔ)救方案 首次根除HP治療失敗，可采用四聯(lián)療法。PPI+鉍劑+2種抗生素(可選用喹諾酮類(lèi)、呋喃唑酮、四環(huán)素類(lèi)等)，若上述方案失敗，可考慮聯(lián)合藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。療程多采用10～14 d。如奧美拉唑20 mg+枸櫞酸鉍鉀220 mg+甲硝唑400 mg+左氧氟沙星200 mg，2次/d。

4 NSAID潰瘍的治療及預(yù)防

服用NSAID后出現(xiàn)潰瘍者，如情況允許應(yīng)立即停用NSAID，如情況不允許可換用對(duì)黏膜損傷小的NSAID，如特異性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑美洛昔康等。對(duì)停用NSAID者，可予常規(guī)劑量、常規(guī)療程的H2RA或PPI治療；對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療。因HP和NSAID是引起消化性潰瘍的兩個(gè)獨(dú)立因素，因此，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)HP，如有HP感染，應(yīng)同時(shí)根除HP。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，應(yīng)予以PPI長(zhǎng)程維持治療。對(duì)長(zhǎng)期服用NSAID的患者是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍?nèi)源鏍?zhēng)論。已明確的是，對(duì)于發(fā)生潰瘍的高危患者，如既往有潰瘍史、高齡或有嚴(yán)重伴隨病、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥物或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予以PPI預(yù)防(H2RA預(yù)防NSAID潰瘍效果差而不被推薦)。

5 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

有效根除HP及徹底停用NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見(jiàn)病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。避免HP耐藥菌株產(chǎn)生：①?lài)?yán)格掌握治療的適應(yīng)證；②聯(lián)合用藥避免使用單一抗生素；③避免使用對(duì)HP耐藥的抗生素；④按照正規(guī)方案治療；⑤間斷治療，連續(xù)治療失敗間隔3～6個(gè)月后再次治療；⑥尋找新的不易耐藥的抗生素；⑦應(yīng)用HP疫苗。對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴HP復(fù)發(fā)(再感染或復(fù)燃)者，可予以根除HP再治療。下列情況則需長(zhǎng)程維持治療預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：①不能停用NSAID者，無(wú)論HP陽(yáng)性還是陰性；②HP相關(guān)潰瘍，HP感染未被根除；③HP相關(guān)潰瘍，HP已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病患者；④HP陰性潰瘍。長(zhǎng)程維持治療一般以H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服，療程視具體情況而定，必要時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或更長(zhǎng)。

消化性潰瘍是基層社區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，因此，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)此要有高度認(rèn)識(shí)。對(duì)本病要按照科學(xué)的方法和行之有效的藥物進(jìn)行規(guī)律、長(zhǎng)程、維持治療，從而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥和徹底根治的目的。

[1] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：387．

[2] 尹江燕，陳道榮．消化性潰瘍藥物治療的進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(11)：2000-2002．

[3] 宋會(huì)穎．幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍治療的研究[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8：7-8．

[4] 楊世杰．藥理學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：304．

[5] 王永紅．根除幽門(mén)螺桿菌的兩種10天序貫療法與7天標(biāo)準(zhǔn)療法的臨床研究[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20(7)：763．

1672-7185（2014）19-0030-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.020

2014-04-15）

R57

A