齊亞麗

（遼寧省沈陽市康平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，110500）

?誤診鑒戒錄?

老年人腦腫瘤誤診為腦梗死2例臨床分析

齊亞麗

（遼寧省沈陽市康平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，110500）

目的 探討腦腫瘤誤診為腦梗死的原因及兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。方法 對2例腦腫瘤誤診為腦梗死患者的診治過程進行回顧性分析。結(jié)果 2例患者均以局灶神經(jīng)受損為首診，影像學(xué)檢查與早期臨床表現(xiàn)不符，最終均確診為腦腫瘤。結(jié)論 老年人腦腫瘤的病史、癥狀及體征不典型，臨床上極易誤診，應(yīng)高度重視。

腦腫瘤；誤診；腦梗死；臨床分析

腦腫瘤是老年人群發(fā)病率較高的腫瘤之一，起病隱襲，以局灶神經(jīng)受損癥狀為首診時，易誤診為腦梗死。筆者在臨床工作中曾遇2例?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，60歲，以言語笨拙3個月加重伴右側(cè)肢體活動不靈15 d為主訴入院?；颊哂?個月前出現(xiàn)言語笨拙、周身乏力，來我院就診。行頭CT檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，給予疏血通、奧拉西坦、阿司匹林等改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療15 d，患者病情無加重遂出院。患者出院1個月后復(fù)查頭CT與上次檢查相比無明顯變化，因此，未予特殊處理。15 d前患者自覺言語笨拙加重，同時出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，再次住院?；颊哂懈哐獕翰∈?年，未規(guī)律用藥。查體：心率70次/min，血壓140/90 mm Hg；消瘦，意識清，言語笨拙；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏；心肺檢查無異常；左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力4級，四肢肌張力、腱反射正常存在；左巴賓斯基征陰性，右巴賓斯基征弱陽性，無深淺感覺障礙。各項實驗室檢查未見明顯異常；行頭CT檢查(本次住院)示左側(cè)額顳葉白質(zhì)區(qū)見不規(guī)則片狀低密度灶，水腫不明顯；行頭磁共振(MRI)檢查示左側(cè)額顳葉T1WI呈等低信號，T2WI呈較高信號，F(xiàn)LAIR像呈高信號，受累區(qū)腦組織輕度腫脹，鄰近腦溝、腦裂變淺，占位效應(yīng)不明顯；行胸腹部腫瘤搜索未見異常。高度懷疑該患者為腦膠質(zhì)瘤，并建議入上級醫(yī)院行進一步診治，1個月后經(jīng)手術(shù)病理證實為腦膠質(zhì)瘤。

1.2 病例2 患者女，66歲，因左側(cè)上肢活動不靈1 d為主訴入院。患者有高血壓病史2年，未規(guī)律治療。查體：血壓160/90 mm Hg；消瘦，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音；心率70次/min，律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛；肝脾肋下未及；意識清，言語明；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏；無面、舌癱；左側(cè)上肢肌力3級，左側(cè)下肢肌力和右側(cè)肢體肌力均為5級，四肢肌張力腱反射正常存在，無病理反射；頸強陰性。行頭CT檢查示左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、降血脂等治療2周，病情無明顯緩解，遂出院并入上級醫(yī)院行頭磁共振檢查示顱內(nèi)多發(fā)性腔隙性腦梗死，按腦梗死口服藥物治療。3個月后患者左上肢完全不能抬起伴頭痛、胸部不適、痰中帶血，并再次來診。行頭CT檢查示額顳葉皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，周圍伴有明顯的水腫帶，增強可見多發(fā)環(huán)形強化，進行全身腫瘤搜索；肺CT檢查示周圍型肺癌伴縱膈淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸腔少量積液。因此診斷考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，家屬要求回家保守治療，隨診1個月后患者死亡。

2 討論

2.1 老年人腦腫瘤的臨床特點 起病和病程不典型是老年人腦腫瘤的特點[1]，腫瘤多位于幕上，以膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜瘤多見?？勺渲袠蛹毙云鸩』螂[襲緩慢起病，臨床上多以精神障礙、智能減退、進行性局灶神經(jīng)功能缺失和癲癇發(fā)作為主要癥狀，而顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)較晚且不突出。由于腫瘤性質(zhì)不同，病程長短及預(yù)后不同。本文2例患者均為＞60歲的老年人，均以局灶神經(jīng)受損為首診，顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，隱襲起病，緩慢進展，從有癥狀到影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶均經(jīng)過3個月的時間。最后經(jīng)臨床證實均為幕上腫瘤，病例1為腦膠質(zhì)瘤，病例2為腦轉(zhuǎn)移瘤，且2例患者均曾被誤診為腦梗死。

2.2 誤診原因分析 ①老年人動脈硬化較重，伴有或不伴有高血壓、糖尿病、冠心病等腦血管病危險因素，當(dāng)出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺失癥狀時，醫(yī)患雙方對腦血管病的注意較顱內(nèi)腫瘤多。因此，易誤診為腦血管病。②頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓表現(xiàn)被認(rèn)為是腦腫瘤的特異性表現(xiàn)之一[2]。老年人隨著年齡的增長，組織和器官發(fā)生衰變或退化，腦組織也同樣出現(xiàn)不同程度的萎縮，皮質(zhì)變薄，白質(zhì)減少，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔擴大，顱腔內(nèi)容物縮小，顱內(nèi)代償容積相對增大，為顱內(nèi)腫瘤的生長及發(fā)展提供了一定的空間條件。其首發(fā)癥狀可較晚出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)較輕微。老年人腦脊液生成及代謝功能緩慢，一般表現(xiàn)為低顱壓，延遲了顱內(nèi)高壓癥狀的出現(xiàn)，加以腦動脈硬化、腦血流量減少、血管通透性減低，即使有顱內(nèi)壓升高，又由于不易出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，加之老年人對頭痛、嘔吐等反應(yīng)相對遲鈍而易被忽略，以致臨床上常被誤診。③由于頭CT和磁共振檢查的分辨率有限或腫瘤尚未發(fā)展到被發(fā)現(xiàn)的程度，加上重復(fù)檢查費用較高和受射線等限制，導(dǎo)致臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗按腦梗死治療而誤診。④為避免過度檢查給患者帶來的經(jīng)濟損失，未及時進行全身其他部位腫瘤的搜索，尤其肺部有腫瘤時，以肺外表現(xiàn)即腦轉(zhuǎn)移瘤癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[3]。⑤臨床醫(yī)生對腦梗死疾病的鑒別診斷認(rèn)識不足。如病例2，責(zé)任病灶和肢體癱瘓不相符，應(yīng)該提高警惕繼續(xù)追查病因，或考慮腦腫瘤的可能。⑥臨床醫(yī)生在診斷疾病的過程中病史詢問不詳細、體格檢查不全面，過度依賴于輔助檢查，不能及時撲捉到腫瘤的相關(guān)信息，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。

2.3 經(jīng)驗教訓(xùn) 腦腫瘤和腦梗死同是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，但治療和處理方式卻不同。因此，兩者的鑒別診斷十分重要，筆者體會到凡遇到下列情況應(yīng)考慮到腦腫瘤的可能：①短期內(nèi)體重下降明顯、疲乏無力、表情淡漠、智力減退；②根據(jù)臨床癥狀推斷經(jīng)影像證實與責(zé)任病灶不符者，或在影像學(xué)上病灶不符合血管分布者；③按腦血管病治療15 d癥狀不見好轉(zhuǎn)反而加重者；④偏癱伴肺部癥狀(如咯血等)，應(yīng)高度懷疑肺癌腦轉(zhuǎn)移；⑤對診斷腦梗死的患者在住院期間或家庭繼續(xù)治療中復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)病灶擴大者。

綜上，臨床醫(yī)師應(yīng)加強相關(guān)專業(yè)知識的掌握，認(rèn)真進行體格檢查，對確診疾病給予對癥治療效果不明顯者或加重者，應(yīng)及時重新診斷或送上級醫(yī)院行進一步診治，以防誤診的發(fā)生，甚至導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生。

[1] 范月超，雷霆，王雄偉，等．老年人腦腫瘤163例臨床分析[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(3)：186-188．

[2] 史玉泉．實用神經(jīng)病學(xué)[M]．上海：上?？萍汲霭嫔?，1994：467-472．

[3] 賀定國．以腦梗死為首發(fā)癥狀的肺癌4例臨床分析[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(17)：110．

1672-7185（2014）19-0020-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.015

2014-04-23）

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