柳其澤

（廣元朝天區(qū)人民醫(yī)院，廣元 朝天 628000）

食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及預(yù)防措施

柳其澤

（廣元朝天區(qū)人民醫(yī)院，廣元 朝天 628000）

目的探討食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因以及預(yù)防措施。方法回顧性分析2009年1月至2012年12月在我院進行的食管癌術(shù)的患者300例患者的臨床資料，進行整理歸納。結(jié)果300例患者中，8例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生率為2.67%，死亡3例。結(jié)論應(yīng)明確食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因，加強預(yù)防，有效減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

食管癌；吻合口瘺；原因；預(yù)防

食管吻合口瘺是食管癌術(shù)后常發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，并且病死率較高。近年來隨著手術(shù)方式的不斷改進和圍術(shù)期護理的不斷加強，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率逐步降低，但是發(fā)病率仍然在3%～5%。因此找明食管癌術(shù)后吻合口瘺易發(fā)的原因以及預(yù)防措施，降低發(fā)生率，是目前外科醫(yī)師普遍關(guān)注的問題，本文就我院食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生病理進行回顧性分析，總結(jié)其發(fā)生原因以及預(yù)防措施。

1 臨床資料

選取2009年1月至2012年12月在我院行食管癌術(shù)患者300例，其中男性189例，女性111例，年齡在29～79歲，平均年齡56.3歲。其中中上段食管癌患者176例，下段食管癌患者124例；235例患者行經(jīng)頸、胸、腹三切口手術(shù)治療，65例患者行傳統(tǒng)左胸開腹治療。

2 結(jié) 果

本組300例患者中，8例患者發(fā)生吻合口瘺，吻合口瘺的發(fā)生率為2.67%，其中頸部吻合口瘺5例，死亡2例，胸內(nèi)吻合口瘺3例，死亡1例；2例患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)，4例患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后8～10 d，2例患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后10 d以上，其中1例患者發(fā)生在術(shù)后第14天，1例患者發(fā)生在術(shù)后第27天。

3 討 論

吻合口瘺是導(dǎo)致術(shù)后近期死亡的主要原因，在本組的資料中，吻合口瘺的發(fā)生率為2.67%，并且8例吻合口瘺的患者死亡3例，病死率達37.5%，以下就結(jié)合本組的臨床資料對吻合口瘺的發(fā)生原因以及防治措施進行分析。

3.1 發(fā)生原因

①患者的身體狀態(tài)：食管癌患者由于長期進食困難，強迫性偏食以及代謝呈負氮平衡等原因，容易造成貧血、低蛋白血癥以及食管胃血液供應(yīng)不佳等問題，若圍術(shù)期未得到及時糾正，容易發(fā)生切口、胸腔感染，導(dǎo)致吻合口瘺。②吻合口血供障礙：食管癌患者的食管血供呈節(jié)段性分布，若剝離的時間較長，則吻合端鉗夾時間就相應(yīng)增長，進而影響斷端處血供，并且在手術(shù)的過程中，若手術(shù)的暴露不佳，加之對胃底的過分牽拉和搓捏，勢必造成胃壁血管內(nèi)血栓的形成，同樣影響血供；對胸胃進行縫合固定時，縫扎胃壁的營養(yǎng)血管也會造成胃底缺血，影響血供。③吻合口張力過大：食管吻合口的張力是吻合口瘺發(fā)生的主要誘因，張力過大會使局部血供不良；胃部分離不充分，勉強的提高吻合是手術(shù)導(dǎo)致吻合口張力過大的最常見因素，同時吻合口還有可也能直接承受壓力，諸如術(shù)后胃排空障礙，胸胃擴張、胃腸減壓，都是形成吻合口直接承受壓力的因素。并且我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的患者由于勿吸而導(dǎo)致的頻繁咳嗽，使吻合口的內(nèi)壓增加，也同樣增加吻合口瘺的發(fā)生概率。④手術(shù)操作不當(dāng)：吻合操作失誤是吻合口瘺發(fā)生的重要原因，術(shù)中應(yīng)用吻合器進行吻合，操作較為簡單同時吻合牢靠，但是若吻合器型號使用不當(dāng)、胃開口較小、釘合狀態(tài)不適宜、吻合口包埋過緊就會導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。⑤吻合口感染：術(shù)后頸部切口或胸腔積液引流不暢，易導(dǎo)致吻合口處在易感染的環(huán)境中，產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)，肉芽增生影響組織的愈合，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生；同時部分患者由于術(shù)前未進行充分的上消化道準(zhǔn)備，術(shù)中無菌措施做的不夠完善，也容易引起感染，同樣易導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防

①嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證：對于全身狀況較差、病變時間過長、侵及范圍較大的患者，手術(shù)應(yīng)持謹慎態(tài)度，若確定手術(shù)，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正貧血、改善患者營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，對于梗阻癥狀較為嚴重的患者，應(yīng)囑其術(shù)前禁食，并口服抗生素進行局部消炎，減輕食管黏膜水腫。②改進吻合技術(shù)，提高操作技術(shù)：食管癌手術(shù)的難度較大，稍有失誤就會對患者造成嚴重影響，因此必須謹慎操作。改進吻合技術(shù)，對食管胃吻合部的血運進行重點保護；術(shù)中切口高低適中，盡量以更好的顯露手術(shù)視野為依據(jù)，這樣才能保證吻合操作準(zhǔn)確無誤，同時為了保證吻合口血運供應(yīng)，術(shù)中操作要細致、輕柔，避免過重的牽拉和揉捻；對食管進行分離時應(yīng)盡量保護食管的完整性，分離范圍距吻合口的距離，一般不得超過2 cm；對胸胃進行固定縫合時應(yīng)盡量避開胃壁血管；胸廓入口、膈肌裂孔食管床應(yīng)充分擴張，防止胃部受壓影響血供；術(shù)中若懷疑有切端癌殘留的患者，可冰凍切片進行病理檢查；術(shù)中切勿對喉返神經(jīng)進行過度的牽拉，以免術(shù)后誤吸消化液導(dǎo)致的劇烈咳嗽而增加吻合口張力；在手術(shù)的過程中，采用吻合口遠端胃壁與周圍組織縫合懸吊的方法可以有效的縮小吻合口的張力，并且隨著吻合技術(shù)的不斷發(fā)展，吻合器在食管癌術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，對于視野較深的胸腔內(nèi)吻合，吻合器更具有獨特的優(yōu)越性，它優(yōu)于手工吻合，有臨床資料顯示，吻合器的使用使吻合口瘺的發(fā)生由原來的5.5%左右下降到1.1%左右。吻合器的使用需要操作人員有較為扎實的手工吻合的技術(shù)[4]，在進行手工吻合時需要遵循無張力原則、層次吻合整齊原則、吻合邊距適中原則，結(jié)扎線的力量也應(yīng)適中，不宜過緊也不宜過等，同時手術(shù)還應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，避免術(shù)中感染，降低吻合口瘺的發(fā)生率。

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1671-8194（2014）10-0173-02