曾尤松 黃 莉 許 偉

（重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽科，重慶 400053）

經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術25例臨床分析

曾尤松 黃 莉 許 偉

（重慶市第十三人民醫(yī)院肝膽科，重慶 400053）

目的主要探討了25例經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫引流術的治療效果。方法使用超聲設備進行引導，對25例患者進行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流，對數(shù)據(jù)進行醫(yī)學統(tǒng)計處理。結果經(jīng)穿刺引流的膿腔當天縮小或消失，未穿刺膿腔在使用敏感抗生素第二周開始縮小。第4周基本消失。結論超聲設備引導下的肝膿腫引流術對于肝膿腫的治療有明顯的效果，值得推廣

多普勒彩超；皮肝穿刺；引流術

肝膿腫（hepatic abscess）多由肝臟受感染后未及時處理或處理不當所致。肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種，均為繼發(fā)性感染，好發(fā)于肝右葉（比肝左葉高5倍）[1-2]。我院從2010年9月起至2013年7月共接治肝膿腫患者25例，具體分析報道如下。

1 資料與方法

2010年9月起至2013年7月我科對25例肝膿腫病患進行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術。其中男性21例，女性4例。年齡45～73歲不等。均有糖尿病史。術前癥狀為發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、體質(zhì)量進行性下降、血糖升高不易控制等，持續(xù)時間3 d～1個月。術前均經(jīng)彩色多普勒超聲、CT平掃及增強、磁共振確診。肝膿腫直徑17～107 mm。

我科主要采用美國多普勒彩超設備，常規(guī)扇形探頭，頻率控制在3.5 MHz；穿刺針采用ΡTC針（18G），長度20 cm，ΡTCD誘導絲。術前常規(guī)檢查血小板、肝腎功能及凝血酶原時間。穿刺前患者取平臥位或側臥位，助手以無菌塑料包裹整個探頭，掃查肝臟。找到目標膿腫后，選擇腹壁或肋間隙進針容易的區(qū)域為穿刺點，局麻并切開皮膚約0.5 cm，穿刺針進入皮下，彩超監(jiān)視穿刺針頭，選擇到達膿腫最短路徑的方向及角度，平穩(wěn)緩慢進針，進入肝臟前避開胸腔、肺臟、膽囊、胃等重要臟器，進入肝臟后避開較大血管、膽管。平穩(wěn)準確穿入膿腔后，拔出內(nèi)芯，抽出膿液證實肝膿腫無誤，邊退金屬針套邊向膿腔送入引流導管約3～5 cm，絲線縫合皮膚切口并固定引流導管于體表皮膚，最后抽凈膿液。存在多個不相通的膿腫選擇較大的易穿刺的行多點穿刺，不易穿刺的較小膿腫曠置。以最先吸出的膿液進行膿液培養(yǎng)及藥物敏試[3]。術后給予敏感抗生素及定期甲硝唑液膿腔沖洗。定期復查肝臟彩超或腹部CT平掃及增強掃描觀察治療效果。

2 結 果

共行經(jīng)皮肝膿腫穿刺（改為：經(jīng)皮穿刺肝膿腫）引流術25例，單發(fā)膿腫18例，2個膿腫5例，3個以上膿腫2例。均1次成功。術后膿液均送細菌培養(yǎng)及藥物敏試，細菌譜以革蘭陰性桿菌為主。穿刺膿腔當天即縮小或消失，未穿刺膿腔在使用敏感抗生素后7 d開始縮小，膿腔消失時間最短14 d，最長33 d。膿腔沖洗時間最短5 d，最長26 d。保留引流導管時間最短7 d，最長28 d。住院時間最短11 d，最長住院時間33 d，平均住院時間20.5 d。術后血糖水平明顯下降，胰島素用量減少25%～60%。平均血糖水平與平均住院時間呈正相關。所有25例患者均治愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肝膿腫主要為細菌性肝膿腫及阿米巴性肝膿腫。細菌性肝膿腫最常見于血糖控制不佳的糖尿病患者，也見于無糖尿病史患者，主要原因為全身抵抗力下降，解剖因素為肝臟門靜脈匯總收納分布于腹腔絕大部分臟器的大量回心血流。在機體感染，特別是腹腔門靜脈所屬系統(tǒng)臟器如胃腸道、膽道、痔核等的感染時，細菌經(jīng)門靜脈通道的上行入肝感染機會大增[4]。另外有血源性感染及直接感染較少見。阿米巴肝膿腫在本地區(qū)較少見。肝膿腫主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛不適、發(fā)熱、體質(zhì)量進行性下降、血糖異常升高不易控制，極少數(shù)患者可無明顯癥狀。體格檢查可有體溫升高、肝區(qū)叩痛、貧血、浮腫等表現(xiàn)。輔助檢查白細胞總數(shù)及分類多有較明顯升高，紅細胞總數(shù)及血紅蛋白多有下降，肝功能多有轉氨酶升高及總蛋白、白蛋白下降。彩超、CT平掃及增強掃描、核磁共振等可明確診斷并互相印證。AFΡ、CEA等腫瘤標志物檢查可幫助鑒別肝臟惡性腫瘤[5]。肝膿腫的治療多年以前曾經(jīng)以開腹手術為主，隨著觀念更新及新技術新設備發(fā)展，現(xiàn)多以微創(chuàng)穿刺引流術輔以敏感抗生素治療及調(diào)控血糖治療為主。調(diào)控血糖為縮短肝膿腫病程的必要措施。超聲引導下ΡTCD穿刺套件行經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術是微創(chuàng)治療肝膿腫的理想方法，安全，創(chuàng)傷小，不需要復雜的設備，操作簡便靈活，費用低廉，治愈率高，值得推廣。

除此之外，在臨床中還可從3個角度出發(fā)，控制（改為提高）經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術的成功率：①在對患者進行手術部位局部麻醉后應當再次由主治醫(yī)師確認穿刺的點，點、膿腔位置以及所需的深度，尤其要考慮患者的體位差異。在使用穿刺針對患者進行穿刺后，可以對針芯進行上下幅度不大的提拉以確認穿刺針在腹部以及胸腔內(nèi)的角度和位置，確保穿刺針能準備的到達預估的位置。實在不行還可以設置穿刺針的引導線，使穿刺針沿著引導線進入病灶，一旦出現(xiàn)誤差，可及時進行更正。②在手術過程中應當反復生理鹽水對患者的病灶進行低壓沖洗，防止感染灶擴散，確保壞死的組織能夠得到完全的清除；然后使用酒精進行低壓沖洗，使酒精能在患者的病灶中形成一個梯度的上升并不斷向其他組織進行滲透，因而，有病變但還沒有形成膿腔的組織也可以得到一定治療。較弱的殺菌作用轉為殺菌作用較強，繼而脫水、固定；使病原菌變性死亡，同時膿腔中其他蛋白質(zhì)類物質(zhì)也凝固、失活，迅速清除了致熱源，阻斷了病灶內(nèi)化膿性炎癥的發(fā)展，發(fā)熱逐漸下降。③對于膿液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋白酶具有重要意義。糜蛋白酶能夠消化溶解變性蛋白質(zhì)，使膿液、壞死組織血凝塊等液化稀釋，易于排出；因而能促進創(chuàng)面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合[6]。

[1] Chan JHM,Tsui EYK,Luk SH,et al.Diffusion-weighted MR imaging of the liver: distinguishing hepatic abscess from cystic or necrotic tumor[J].Abdom Imag,2001,26(2):161-165.

[2] 郭佳,楊甲梅.B超普通探頭引導經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療細菌性肝膿腫[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):84-85.

[3] Ρitt HA,Zuidema GD.Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess[J].Surg Gynecol Obstet,19 75,140(2):228-234.

[4] 金秋龍,黃敏,鄧學東,等.超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫并發(fā)癥分析與防治[J].中國介入影像與治療學,2008,5(3):180-182.

[5] Lederman ER,Crum NF.Ρyogenic liver abscess with a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an emerging disease with unique clinical characteristics[J].Am J Gastroentero l,2005,100(2):322-331.

[6] 徐靜,羅秀娟,林小芳.B超介導下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術治療肝膿腫27例的護理[J].中國誤診學雜志,2007,7(2):388-389.

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1671-8194（2014）10-0146-02