石爭利

（山西省垣曲縣中條山集團總醫(yī)院，043700）

腰椎間盤突出癥是指由于纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫硬膜囊、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的以腰痛和下肢放射痛為主要表現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征［1］，是臨床常見病。老年腰椎間盤突出癥是指60歲以上的人患有的腰椎間盤突出癥，它一般在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生，不再是單純的椎間盤突出，而常常伴有黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生、后縱韌帶鈣化、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等變化，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，保守治療及一些簡單的手術(shù)治療效果較差，因而對老年腰椎間盤突出癥患者的治療除摘除病變的椎間盤外，還應(yīng)包括擴大椎管容積、恢復(fù)椎間隙高度及重建腰椎穩(wěn)定性［2］。

近年來臨床上對于老年腰椎間盤突出癥患者多采用后路椎間融合（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）的方法，即開放后路腰椎椎體間融合結(jié)合椎弓根釘棒固定術(shù)［3］。采用該方法的患者術(shù)后癥狀、功能改善較為顯著，并且有著良好的椎間融合率［4］。但由于該手術(shù)操作起來具有一定的難度，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者的手術(shù)耐受性要求較高，因此在以往的報道中并不多見?，F(xiàn)將我院2008～2012年經(jīng)后路椎間融合結(jié)合椎弓根釘棒固定術(shù)治療的28例老年腰椎間盤突出癥患者的結(jié)果報道如下。

一般資料

老年腰椎間盤突出癥患者28例。入院后均行X線及CT檢查確診，年齡60～76歲，平均66.8歲；病程6個月～14年，平均5.2年；其中男17例，女11例。所有患者均表現(xiàn)為長期不同程度的腰腿疼痛、麻木和腰部活動受限，其中9例患者伴有間歇性跛行，17例患者下肢經(jīng)常麻木，23例患者直腿抬高試驗及加強試驗陽性，24例患者神經(jīng)根支配區(qū)皮膚淺感覺異常，1例出現(xiàn)會陰部麻木及肛門墜脹感。突出節(jié)段位于L2～3節(jié)段1例，L3～4節(jié)段4例，L4～5節(jié)段12例，L5～S1節(jié)段6例，L4～5及L5～S1雙節(jié)段3例，L3～4、L4～5、L5～S1三節(jié)段2例。按突出部位分：中央型9例，旁中央型13例，側(cè)方型6例。28例患者中突出型17例，脫出型8例，游離型3例。所有患者均有不同程度椎間隙變窄，11例伴椎管狹窄，4例伴椎間不穩(wěn)，另有2例同時存在椎管狹窄及椎間不穩(wěn)，伴有骨質(zhì)增生19例，骨質(zhì)疏松12例。合并癥情況：合并糖尿病11例，合并高血壓14例，合并冠心病8例。

手術(shù)禁忌證：嚴重的骨質(zhì)疏松、心肺功能不全、腎功能不全，難以控制的高血壓、高血糖，經(jīng)內(nèi)科會診存在手術(shù)禁忌證或不適宜手術(shù)者；多節(jié)段突出等原因?qū)е滦g(shù)中所需減壓范圍過于廣泛，預(yù)判術(shù)后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)者。

治療方法

1.術(shù)前準備：對老年腰椎間盤突出癥患者，特別是合并有慢性病的患者，術(shù)前要對各系統(tǒng)作全面檢查，充分評估其手術(shù)耐受能力，預(yù)先將各項指標調(diào)整在手術(shù)允許范圍之內(nèi)。術(shù)前30min～2h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，備血糾正術(shù)后可能出現(xiàn)的低蛋白血癥、低血容量休克等并發(fā)癥。

2.治療方法：手術(shù)病人采用全麻。以病變間隙為中心，行后正中切口，術(shù)中C形臂引導(dǎo)下在病變間隙上下椎體的椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘，連接連接棒。固定椎弓根螺釘及連接棒后行全椎板切除，充分切除黃韌帶，仔細分離并松解粘連的神經(jīng)根，用刀片從后方對椎間盤開口后，再用椎間盤鉸刀及刮匙徹底去除后縱韌帶、纖維環(huán)、髓核及上下椎體的終板軟骨，探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，均見不同程度側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓，術(shù)中視病人情況行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管擴大成型。成型后要求放松神經(jīng)拉鉤時神經(jīng)根無張力移動，硬膜囊膨隆充分。用試模測量cage大小，將去除的椎板、棘突修整成骨粒植入cage中，所剩骨粒先植入椎間隙，用刮匙盡量將碎骨推向腹側(cè)，然后將單枚cage斜行植入椎間隙，置入深度以距椎體后緣3mm以上為宜，再行椎間隙適當加壓［5］。手術(shù)結(jié)束時使用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，閉合切口，留置引流。

3.術(shù)后：密切觀察患者一般狀況及切口情況。預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)營養(yǎng)類藥物。出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀時給地塞米松緩解神經(jīng)根水腫。引流管留置24～48h，留置導(dǎo)尿1～3d。術(shù)后第1天練習(xí)直腿抬高，2周內(nèi)幫助翻身、拍背排痰，鼓勵患者逐步加強下肢肌肉收縮功能鍛煉。2周后佩戴腰圍逐步下床活動。佩戴腰圍不少于4個月，半年內(nèi)禁止彎腰。術(shù)后1、3、6、12個月行腰椎正、側(cè)位X線片復(fù)查。

治療結(jié)果

療效評價標準：術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪時采用視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)［6］對手術(shù)的臨床效果進行客觀評估；末次隨訪采用Macnab標準進行主觀評估。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

結(jié)果：28例患者中除1例隨訪3個月后無法取得聯(lián)系外，其余均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間6個月～3年。術(shù)后進行療效評價：優(yōu)者16例，良者8例，可者3例，差者1例，優(yōu)良率85.71%。

討論

隨著年齡的增長，髓核在脊柱退變的過程中逐漸丟失水分，終板軟骨也開始變性，這些變化使得椎間盤內(nèi)的壓力降低，進而使腰椎間盤核心所能承受的壓力降低，而椎體周邊部分的壓應(yīng)力逐漸升高，引起椎體邊緣骨質(zhì)增生及骨贅形成。這一繼發(fā)性改變使得椎管的相對容積變小及神經(jīng)根管繼發(fā)狹窄。與此同時，椎間盤的高度也在逐漸降低，隨著脊柱前柱在生理學(xué)上的改變，中柱在力學(xué)上也逐漸變化，即中柱結(jié)構(gòu)所承載的力量比例不斷增加，小關(guān)節(jié)囊應(yīng)力增高，機體在應(yīng)對這種力學(xué)改變過程中又導(dǎo)致小關(guān)節(jié)、椎板等部位增生，黃韌帶肥厚甚至鈣化、骨化等，這樣必然會引起椎管相對容積的減少。在此基礎(chǔ)上，任何原因引起的椎間盤突出甚至膨出都會加重原來的對神經(jīng)根或者硬膜囊的壓迫［7］。王振榮等［8］認為，老年椎間盤突出癥患者因脊柱退變的原因，在外力作用下發(fā)病時多為巨大型突出。Mayoux Ben hamou等［9］認為，當椎間盤高度降低到4mm，相當于丟失正常高度的35%～50%時，椎間孔面積減少也將引起神經(jīng)根管的狹窄。而Ⅰ度滑脫和椎間不穩(wěn)產(chǎn)生的異?；顒?，使神經(jīng)根易受卡壓、粘連和損傷［10］。

基于以上改變，老年腰椎間盤突出癥患者一般病程較長，病情時好時壞，部分患者伴有間歇性跛行，或者當髓核脫出、游離導(dǎo)致急性發(fā)病時，出現(xiàn)劇烈的腰腿痛，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，如馬鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等。采用保守治療雖然安全，但往往見效慢，效果不能達到預(yù)期，而單純的半椎板切除或者全椎板切除不但不能充分減壓，也不能解決椎間小關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚、側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄等問題，還在很大程度上破壞了脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后腰背疼痛或下肢放射痛。

本次研究的28例患者采用了椎間融合結(jié)合椎弓根釘棒固定的方法，術(shù)中進行全椎板切除減壓，充分切除黃韌帶，摘除髓核，探查擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，并置入單枚椎間融合器進行加壓融合，取得了良好效果。28例患者中3例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)給予地塞米松應(yīng)用后緩解；28例患者手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪，優(yōu)良率為85.71%，無1例椎弓根斷裂及螺釘松動，僅有1例患者出現(xiàn)融合器下沉。由此可見，椎間融合并椎弓根釘棒固定治療老年腰椎間盤突出癥具有效果好、痛苦小、安全性好的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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